2007年10月17日星期三

肠系膜上动脉造影









原发性胆汁性肝硬化的病理表现

原发性胆汁性肝硬化的病理表现
PBC典型病理表现为非化脓性损伤胆管炎或肉芽肿性胆管炎,以破坏小胆管为主。肉眼可见肝脏肿大,呈墨绿色,表面平滑或呈细颗粒状,随疾病进展表面呈结节状。镜下主要表现为中间胆管的慢性非化脓性破坏性变化,小叶间胆管减少,并可出现肉芽肿样变。根据汇管区病变的可分为四期,但各期表现可有交叉重叠:Ⅰ期(胆管炎期):胆管炎症损伤及坏死,胆管细胞皱缩出现空泡样变,可出现肉芽肿样病变,后者主要由淋巴细胞、浆细胞、组织细胞、嗜酸细胞及巨细胞组成。(图2)Ⅱ期(胆管增生期):炎症由门静脉三角区向四周扩散,并出现胆汁性碎片样坏死,表现为特征性的门脉周围肝细胞空泡样变性以及巨噬细胞浸润,并出现成纤维细胞和胶原增加。病变更广泛,正常胆管数减少,不典型胆管数增加。(图3、4)Ⅲ期(纤维化期):表现为进展性纤维化和瘢痕,相邻门静脉之间出现桥样纤维间隔,此外还有胆汁淤积的证据。(图5)Ⅳ期(肝硬化期):汇管区间的纤维间隔延伸、相互连接,纤维组织向小叶内伸展分割肝小叶,出现局部肝细胞坏死和大小不等的结节。(图6)
图1 正常汇管区(包括一门静脉分枝)

一个好的病例

一个好的病例
病人女性,35岁,5年前以部分性癫痫发作起病,EEG提示左侧颞叶痫样放电,行MRI检查(下图A、D)神经科查体无明显异常,服用卡马西平。1年后有一过性意识丧失伴左侧肢体无力。2年后出现步态不稳以及左侧肢体活动笨拙,复查MRI(见下图B、E)。4年后行走不稳和肢体震颤加重,需坐轮椅,查体双侧帕金森样表现,肌张力增高,伴阵发性上肢震颤,无软腭或眼阵挛。诊断明确后给予相应治疗后复查MRI(见下图C、F)。

此病人做了风湿、内分泌等各方面检查,发现存在甲减,T4 1g/dL (4.7–12.5g/dL) ,T3 1ng/dL (76 –190 ng/dL), TSH正常, 0.34IU (0.30 –5.02 lU). 抗甲状腺球蛋白抗体阳性,抗微粒体抗体阳性,故诊断为乔本氏(Hashimoto )甲状腺炎性脑病。遂给予病人甲状腺素替代治疗和大剂量激素治疗,数周后症状改善,MRI示脑干病灶消失。
通过这个病例越来越感到神经科疾病在很多时候是系统病的表现,神经科医生必须有广阔的知识面和仔细的检查随访才能提高确诊率,再者,MRI具有很大的局限性,许多疾病殊途同归,影像学缺乏特异性,这应该引起我们的注意!
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排便的生理和便秘的病理生理

慢性便秘(chronic constipation)不是一个独立的疾病或综合征,而是由多种病因所致的常见病症,主要是指粪便干结、排便困难或不尽感以及在不用通便药时完全排空粪便的次数明显减少等。在我国北京、天津和西安的流行病学调查显示,60岁以上的老人慢性便秘的发病率可达15%~20%,而北京地区成年人的发病率为6.07%,女性的发病率是男性的4倍以上。其病因包括功能性和器质性两种。器质性病因可由胃肠道疾病、累及消化道的系统性疾病如糖尿病、硬皮病、神经系统疾病等,许多药物也可以引起便秘。不少的便秘则无器质性病因,罗马II功能性胃肠疾病(FGID)提出的与便秘有关的病症主要有功能性便秘、盆底排便障碍和便秘型肠易激综合征1。在本专题中将分别讲述排便的生理和慢性便秘的病因病理生理、诊断和治疗。
1 排便的生理 1.1 结肠的运动及其调控:结肠主要以吸收水分为主,在肠道菌群的作用下将肠内容物降解并排送到结肠远端形成粪便。结肠的运动功能表现为⑴对肠内容物进行混合、搅拌,使其附着于粘膜表面;⑵推送粪便使之充分吸收水分、电解质及降解产物;⑶贮存粪便;⑷激发排便反射。结肠的运动具有袋状往返运动、分节推进运动、多袋推进运动、蠕动及集团运动等5种形式,袋状往返运动通过使肠内容物在结肠内的来回运动,有助于营养物质的充分吸收,推进运动和蠕动使肠内容物向前移位,集团运动实质是强烈的多袋式运动或蠕动,表现为巨大移行性收缩,能将粪便以较快的速度向乙状结肠推进,甚至到达直肠。结肠运动的调控主要有肌源性调控、神经性调控和化学性调控三种。肌源性调控主要表现在对肠道收缩的时相性控制,肠内容物通过肠神经丛内多突触神经网的刺激,使运动神经元释放兴奋性神经递质,激活钙离子通道,产生周期性去极化,从而调控平滑肌兴奋产生收缩和调整收缩产生时在时间和空间上的协调性。神经性调控主要来自中枢神经系统(CNS)、植物神经系统(ANS)和肠神经系统(ENS)三类,其中ENS主要控制结肠收缩运动,CNS和ANS起调整运动作用。化学性调控是指神经末稍内分泌和旁分泌细胞通过释放兴奋性或抑制性化学递质对结肠平滑肌的收缩活动进行调控。另外,进食、睡眠、体育活动及手术等外界因素均可影响结肠的运动。
1.2 排便控制生理:参与排便控制的主要组成有直肠、肛门内括约肌、肛门外括约肌、耻骨直肠肌、肛提肌复合体和肛周的结缔组织系统。直肠的功能为储存粪便并感受扩张,结肠内容物进入直肠依赖于乙状结肠的运动,由于乙状结肠与直肠间的生理弯曲和直肠的空虚状态使该部位呈现“扁平阀”效应,乙状结肠中粪便达一定容积时可排入直肠壶腹使其扩胀。由于直肠纵肌比结肠纵肌更薄,从而使直肠具有较结肠更高的顺应性,当直肠内粪便容积增加时,直肠呈适应性松弛,储存更多的粪便,直到适当时机再排出体外。肛门内括约肌可使肛管处于关闭状态,维持肛管腔内的较高压力,是控制排便的重要压力屏障,在静息状态下呈张力性收缩状态,主要对液体大便和气体产生正性阻碍作用。当直肠扩张诱发直肠肛管抑制反射产生便意时,肛门内括约肌反射性弛缓,肛管上部开放,直肠内容下排与肛管上部粘膜接触,并反射到高级中枢,决定是否排便动作。肛门外括约肌主要的反射活动是收缩,在静息状态下处于最小收缩状态,以收缩慢、不易疲劳的I型肌纤维组成为主,使其具有特殊的收缩机制,维持较为持久的张力性收缩,其收缩程度随腹内压的改变而改变,具随意性,是抑制排便的主要因素。耻骨直肠肌的收缩与肛门外括约肌是同步的,能保持肛管和直肠之间的角度(92°),可防止固体粪便通过。 在抑制排便的机制中,由于肛门直肠存在两个生理弯曲,即乙状结肠-直肠角和肛门直肠角,使直肠处于折叠状态,阻碍肠内容物的下降,起到“阀”的作用,同时肛门内外括约肌均处于收缩状态,肛管形成高压带,防止粪便进入肛管,形成自动抑便过程,一旦直肠扩张诱发直肠肛管抑制反射,粪团进入肛管,激活肛门外括约肌感受器,如果条件不允许,则可在意识的控制下主动收缩肛门外括约肌,使粪团上移,达到主动抑便的目的。在排便的机制中,当直肠扩张容积增大,首先仍诱发直肠肛管抑制反射,在肛门内括约肌反射性松弛的同时,神经冲动传至中枢神经产生便意和排便冲动,如果条件许可,启动排便机制:关闭声门,膈肌下降,腹肌收缩,腹内压升高,肛提肌群收缩,减少粪便下排阻力,同时肛门外括约肌收缩使消化道远端关闭,抑制结肠节段性收缩,粪块下移加快;当粪便进入直肠后,肛提肌群松弛,直肠肛管角变直,会阴下降,粪便继续下移,最后肛门外括约肌松弛,粪块排出体外。因此,排便生理过程是人体中一系列复杂而协调的生理反射活动,需要有完整的肛门直肠神经结构、肛门括约肌群、排便反射的反射弧和中枢的协调控制能力,缺一不可。
2 慢性便秘的病因及病理生理改变 慢性便秘的病理学改变主要有结肠传输的减慢和肛门直肠功能的障碍(出口梗阻)。 2.1 病因:引起便秘的常见原因有:肠管器质性病变、直肠肛门病变、内分泌或代谢性疾病、神经系统疾病、肠管平滑肌或肠神经系统病变和精神心理障碍、药物性因素等。(见表1) 表1 慢性便秘的原因 结肠慢传输 出口梗阻 原发性:肠易激综合征、结肠无力、先天性巨结肠 肛门直肠病变 慢性特发性假性肠梗阻 解剖异常:先天性异常:瘘、脱垂 继发性:结缔组织病:系统性硬化、淀粉样变性 损伤:创伤、外科手术、分娩 内分泌、代谢紊乱:甲亢、甲低、糖尿病 神经病变:会阴下降、直肠感觉异常 神经系病变:脊髓损伤、多发神经纤维瘤 平滑肌功能异常:括约肌功能障碍、肛门痉挛 遗传性疾病:家族性内脏肌病 炎症:直肠炎症、直肠溃疡 感染性疾病:chagas病 全身疾病: 精神障碍:紧张、焦虑、抑郁、悲伤 神经性病变:中枢脊髓损伤、脑部肿瘤、创伤 其他:妊娠、手术、外伤、滥用泻剂等 代谢性疾病:糖尿病、甲亢 肌肉病变:重症肌无力、肌病 结缔组织病:系统性硬皮病 结肠病变:憩室、炎症性肠病
2.2 结肠慢传输:此型便秘可根据结肠通过缓慢的肠段的不同分为升结肠通过缓慢,左侧结肠通过缓慢及全结肠通过缓慢,其中大部分患者属于全结肠通过缓慢。肠电活动研究表明,此型便秘患者空腹及餐后结肠推进性电活动明显降低,表现为频率减慢,持续时间缩短。乙状结肠的顺应性降低,肠壁对肠内容物的最大耐受量明显低于正常人,由于肠内容物通过缓慢,直肠充盈速度减慢,导致直肠的反应性降低,甚至迟钝。同时由于肠内容物在结肠滞留时间过长,水分过度吸收,粪便干结,加重了排便的困难。多数学者认为结肠神经系统的病理改变是导致结肠慢传输的主要原因,Tomita, R.的一项研究2发现此型患者的结肠平滑肌对乙酰胆碱能刺激后的收缩反应明显低于正常人,而对于肾上腺素的松弛反应却强于正常人,表明支配平滑肌的胆碱能神经明显减少;国内也有研究发现3STC患者结肠阿片受体含量明显增加,结合位点增多,促进抑制性非肾上腺素非胆碱能神经增递质的释放,从而抑制平滑肌运动;近来有发现STC患者结肠壁神经元有明显的凋亡发生4。也有人发现STC的乙状结肠壁内血管活性肽和P物质含量明显降低5, 6,提示其传输障碍可能与肠壁内血管活性肽和P物质能神经元功能障碍有关。最新的一项研究7表明STC患者全结肠的Cajal细胞密度均显著下降,而且乙状结肠的Cajal细胞减少,这种缺失是原发性还是继发性还需进一步研究明确。Gurbuz的一项研究8表明接近50%的STC患者可表现出不同程度的胃和胆囊动力障碍,认为STC可能是一种累及多组织的胃肠动力紊乱病变。
2.3 出口梗阻:此型便秘是一组多源性功能障碍,可以是原发性的盆底肛门痉挛、巨结肠,也可以是继发于分娩、用力排便损害骶神经及肛门括约肌、直肠突出、直肠脱垂和会阴下降等解剖异常。以盆底肛门痉挛最为多见,在排便过程中,盆底横纹肌主要是耻骨直肠肌和肛门外括约肌不能松弛,甚至出现异常的矛盾收缩,导致直肠肛管角变锐,肛管压力上升,粪便排出困难。巨结肠则是因肛直肠交界处缺乏或缺少神经节细胞,粪便到达直肠不能引起肛门直肠抑制反射,难以发动排便。会阴下降综合征可能是由于长期过度用力排便,使得盆底肌薄弱,肛管直肠角缩小,增高的腹内压可传导至直肠前壁,促使该处粘膜脱垂至肛管上端当盆底下降时,阴部神经及其供应肛门外括约肌和耻骨直肠肌的分支受到牵拉,长期的牵拉严重影响神经传导功能。近来有研究表明此型便秘亦可由肛门内括约肌失弛缓所致9,肛门内括约肌不能松弛,而直肠肛门括约肌抑制性反射的最小松弛容积(MRV)和肛管括约肌功能长度却明显增加,造成肛管舒张不良,粪便滞留直肠,引起排便困难。另外,直肠感觉功能亦是OOC的重要病变之一,有报道慢性便秘患者的直肠便意阈值和直肠最大耐受量较正常人明显增高10,表明其内脏运动神经和容量感受神经受损,引发直肠对容量刺激的异常迟缓反映,导致直肠感觉功能减退,因缺乏便意而不能发动排便反射。 综上所述,慢性便秘可以看作是不同病理生理过程的最终症状表现,其胃肠运动主要出现以下的病理生理变化:(1)结肠运动功能异常:表现运动亢进、减弱、不协调。结肠非推进性收缩幅度、频率增加,肠通过时间延长,肠内容物水分吸收过多,粪便干燥;结肠推进性收缩的幅度频率减少、结肠蠕动无力,肠通过时间增加,粪便无法正常推送至直肠;不协调运动,结肠某一部分收缩增强、逆向蠕动,影响通过时间。(2)直肠运动异常:直肠张力下降,顺应性增加,感觉功能下降,直肠反射性收缩缺如。(3)肛门括约肌功能异常:表现直肠肛门抑制反射减弱或消失,肛门内括约肌持续收缩不能松弛,肛门外括约肌痉挛性收缩,肛管静息压增高,可出现肛门括约肌不协调收缩(矛盾收缩)。(4)盆底肌群收缩功能下降,持续收缩、不协调收缩或松弛。
1. Thompson WG, Longstreth GF, Drossman DA, Heaton KW, Irvine EJ, Muller-Lissner SA. Functional bowel disorders and functional abdominal pain. Gut 1999;45 Suppl 2 I43-7. 2. Tomita R, Tanjoh K, Fujisaki S, Ikeda T, Fukuzawa M. Regulation of the enteric nervous system in the colon of patients with slow transit constipation. Hepatogastroenterology 2002;49:1540-4. 3. Ackerman Z, Lysy J, Meiner-Lavie V. The association of fecal impaction and verapamil in a patient with scleroderma. Am J Gastroenterol 1989;84:981-2. 4. 王亚旭, 时德, 刘宝华. 慢传输性便秘结肠阿片受体的病理生理改变. 中华胃肠外科杂志 2002;5:70-72. 5. Sjolund K, Fasth S, Ekman R, Hulten L, Jiborn H, Nordgren S, Sundler F. Neuropeptides in idiopathic chronic constipation (slow transit constipation). Neurogastroenterol Motil 1997;9:143-50. 6. Lysy J, Karmeli F, Goldin E. Substance P levels in the rectal mucosa of diabetic patients with normal bowel function and constipation. Scand J Gastroenterol 1993;28:49-52. 7. Lyford GL, He CL, Soffer E, Hull TL, Strong SA, Senagore AJ, Burgart LJ, Young-Fadok T, Szurszewski JH, Farrugia G. Pan-colonic decrease in interstitial cells of Cajal in patients with slow transit constipation. Gut 2002;51:496-501. 8. A.K.Gurbuz, A.Gunay, Y.Narin, L.Demirturk. Gallbladder motility and gastric emptying in chronic idiopathic slow transit constipation. Gut 2001;49(Suppl III):1457. 9. 姜铀, 徐海珊, 曲波. 慢性特发性便秘患者肛门直肠动力学的各因素研究. 中国肛肠病杂志 2002;22:56. 10. Kamm MA, Lennard-Jones JE. Rectal mucosal electrosensory testing--evidence for a rectal sensory neuropathy in idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 1990;33:419-23.

无痛内镜

无痛内镜
无痛内镜体现现代医学人文关怀的精神,不但减少或消除医疗操作对病人造成的痛苦,而且能够完成常规检查不能达到的目的,如对插管有强烈反应,以至于不能接受检查的病人(相信每一位内镜医生都会碰到这样的病人)也能顺利完成检查。当然我们必须重视无痛内镜的麻醉风险,对每一例病人都要认真对待,个性化处理。引用文章一篇供参考。麻醉和镇静术在内镜检查中的应用 [引言]消化内镜的普及是近年来消化领域进展的一个重要方面,也是处理许多消化系疾病的一项有效手段。内镜操作属非创伤或微创性技术,但在实施过程中由于内镜本身对局部(如咽喉、胃肠腔)等的刺激作用和机体的生理反应,可给病人带来不适甚至痛苦感。少部分病人因无法耐受而影响诊治效果或使操作中断。此外,尚有极少数患者因过度紧张、恐惧或无法合作而诱发心肌梗塞、脑卒中、消化道穿孔和吸人性肺炎等。病人如能在麻醉、安睡或深度镇静下接受检查和治疗对操作医师和病人都是有益的。麻醉术在内镜操作中能使病人在麻醉状态下接受检查,病人在无意识情况下完成操作过程;而清醒镇静术是新近发展的一个概念,即病人在一种或数种对中枢神经有抑制的药物作用下处于清醒但适度镇静的状态下接受检查及或治疗。[麻醉及清醒镇静的必要性]有关内镜诊治操作中究竞是否需要麻醉或深度镇静,国内外医师之间、医师与病人之间历来有不同看法。许多内镜医师认为,对常规胃肠镜操作并不需要麻醉或深度镇静,因为大多数病人能耐受相应的检查,许多医师甚至担心麻醉或镇静术使用后会使病人丧失自我保护机制,无法对操作过程中的疼痛、不适作出反应,使发生消化道穿孔等并发症可能增加。麻醉和镇静花费高、操作及恢复时间长,另需专用的恢复室、专业的麻醉和镇静师等。此外配备专门的监护仪器等均是内镜医师持异议的理由。对病人的调查结果表明约70%左右的病人表示以后仍可在不需麻醉或镇静情况下接受胃肠镜检查,而30%的病人表示以后不愿或不能耐受类似检查。德国的一项研究显示,31%做胃镜或结肠镜检查的病人术前有紧张或恐惧感,其程度使其中近半数病人设法延长预约检查时间。加强交流和沟通,向病人解释操作过程和可能的不适感、营造内镜室安静、松弛的环境有助于减少患者的紧张情绪。有经验表明,以往无麻醉或镇静下行内镜检查的病人,一旦经历了麻醉和镇静操作后,绝大多数(86%)以后会要求在麻醉或镇静下接受同样检查,并认为这样会使自己感觉上更舒服,更乐于接受。麻醉状态病人虽无知觉和意识,但同时也丧失了“自卫”机制和配合的可能性。病人如能在有意识和配合能力情况下适度镇静、平静合作是内镜医师希望达到的状态。清醒镇静技术能使病人提高对内镜操作的耐受性,使原本不愉快乃至痛苦的操作过程变得更易接受,且已成为内镜检查中“现代”镇静的终点标准——无焦虑、合作与遗忘。苯二氮 卓类药物中咪唑安定为水溶性制剂,血浆清除半衰期1.5—2h,药物代谢、作用时间与内镜操作过程非常吻合,是目前欧美内镜检查中清醒镇静药物中的首选品种,也是现今本领域内使用最广泛的药物。麻醉或清醒镇静术的优越性集中体现在下列方面:首先,病人在操作过程中无意识和痛苦感,或有舒适感,排除了内镜操作带来的各种不适及痛苦体验;其次,使操作医生能相对不考虑操作时间,从容、仔细、彻底完成相应检查和治疗,可减少遗漏、误诊和因仓促而引起的治疗效果不理想等;此外,可能有助于减少因紧张、恐惧和不合作而产生的有关并发症如心血管系统意外、肠痉挛、出血、穿孔等。尽管上述优点已被广泛认同,但迄今此类技术在国内尚未普遍开展,个中主要原因包括:呼吸抑制、心跳停搏等常规麻醉或镇静术均有可能出现的意外情况;费用高;整个过程时间较长,减少单位时间内常规操作的例次;缺乏专门苏醒场地、人力配备不足等。另外,与医院管理层观念更新不足、社会整体经济水平尚未达到一定水平等因素有关。[内镜麻醉、镇静术的仪器设备和操作过程]内镜麻醉和镇静术的实施都必须由经验丰富的麻醉医师来操作,虽然镇静术的主要药物咪唑安定并末被列入只有麻醉医师方可使用,小剂量咪唑安定主要是镇静作用,但加大使用量后也可使病人进入麻醉状态,并能对呼吸、循环功能产生抑制。在开始行镇静术操作时应有专职麻醉医师在场指导,由已受过专门培训的内镜操作医师或助手完成操作。据对以往内镜麻醉或镇静术引发并发症和死亡的文献分析结果看,这类事件的发生多系与非麻醉专业人员操作以及抢救药品、设备准备不充分有关。内镜麻醉、镇静术的开展所需时间较长,另需配备专用的苏醒室和设备,这样有利于病人安全而有效的复苏,并可提高周转效率。内镜医师和麻醉师在操作过程中的相互信赖、有效配合是操作安全和成功的基础。内镜医师应在麻醉医师的提示、安排下开始和进行操作。当在操作过程中出现病人生命体征不稳定或其他意外时,内镜医师应主动与麻醉师沟通,并听从麻醉师建议、安排,必要时应暂停或终止操作。内镜麻醉与清醒镇静在用药、监护程度和复苏等方面尚有部分不同,现分述其准备和操作过程。一、内镜麻醉术的准备和操作过程(一)基本仪器设备麻醉剂、监护仪、压力供氧装置(4kg/cm2)、呼吸道管理用品(气管插管用品、喉罩、口咽通气管)、吸引装置、除颤起搏仪、急救药品等。(二)操作前准备麻醉医师术前常规访视病人,了解以往疾病史,完成体格检查,复习主要化验结果,判断主要脏器的生理功能完好性,评估对麻醉和内镜检查术的耐受性,向病人及家属讲解麻醉过程及可能出现的并发症和抢救措施,病人或家属签写知情同意书。嘱病人术前6h禁食,2h禁水。(三)内镜麻醉的基本监护指标心电图、无创血压、指脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度或分压。操作中维持心率、血压稳定、血氧饱和度在95%以上,呼气末二氧化碳浓度正常。(四)麻醉操作具体过程1.常规检查麻醉仪、监护仪、急救用品、麻醉药物、供氧装置、内镜设备及人员准备情况。2.确认相应内镜检查前病人术前用药和准备工作。3.记录各项生命体征基础值,开放静脉通道,输注平衡液。4.根据病人检查项目要求和操作医师习惯,置妥病人体位。 5.开始注入麻醉药品芬太尼0.05mg,静脉缓慢推注,密切观察心率变化,必要时可予以阿托品0.5mg静注;然后以1一1.5mg/kg剂量静注异丙酚,快速静脉补液;观察病人,待出现睫毛反射消失,呼之不应,呼吸、心率、血压等基本平稳时可插镜操作。相当部分病人在给药后有一过性呼吸抑制,应注意单次给药剂量不宜过多;给药速度切忌太快,操作应在病人出现自主呼吸后方可开始。6.术中持续监测心电图、血氧饱和度,每3min一次无创血压、呼气末二氧化碳浓度。7.异丙酚以2—6mg/(kg.h)或每2—3min静推20—30mg剂量维持麻醉。 。8.待内镜操作基本结束,开始退镜时停注麻醉药品,病人常在10min后开始苏醒,此时可转入苏醒室,但仍应有专业人员监护基本生命体征,待意识完全清醒后方可起座,在先头晕、双下胶发软等感觉后可起身更衣活动,并在他人陪伴下离室。二、清醒镇静术的准备和操作过程(一)基本仪器设备监护仪(心率、血压、心电图和血氧饱和度)、供氧设备、呼吸道管理用品(备用)、急救药品等。(二)操作前准备 同麻醉术。(三)基本监护指标心率、心电图、无创血压(每3分钟1次)、血氧饱和度。(四)麻醉操作具体过程:1.检查监护仪、内镜设备、急救用品、苯二氮卓药物及拮抗剂氟吗泽尼(安易醒,,Anaxate)。2.确认相应内镜检查前的用药和准备工作。3.记录各项生命体征基础值,开放静脉通道,输注平衡液。4.按内镜操作要求安置病人体位。5.咪唑安定0.05mg/kg,缓慢静注,注速lmg/30s;若有必要可以5—10min为间隙作追加注射,每次剂量lmg,总量不宜超过5mg;老年人每次追加0.5mg,总量不超过3.5mg。6.术中监测生命体征和血氧饱和度,观察镇静效果。I级:困倦,但反应好;Ⅱ级:入睡,易唤醒;Ⅲ级:入睡,唤醒困难,睫毛反射存在;IY级:入睡,睫毛反射消失。内镜操作的镇静要求以维持在Ⅱ—Ⅲ级为最佳。7.镇静药物咪唑安定每次使用后维持时间短(10—15min),一般治疗结束后数分钟内病人均能自行清醒,在15—30min后可端坐和起身。[麻醉、清醒镇静术的并发症及处理]咪唑安定是一种起效快、清除速率快、安全界限宽的药物,有很好的镇静、遗忘作用,以0.05mg/kg作为内镜操作中常规镇静剂量是非常安全而合适的,使用后病人血压基本平稳,呼吸、心率无明显抑制,操作后能很快清醒,即使在70岁以上老年人中应用仍十分安全,但如剂量升至0.07-0.1mg/kg,可引起部分病人中枢性呼吸抑制,而内镜操作的剂量极少发生此类抑制现象。在检查中发生氧饱和度降低至94%或以下时,可嘱病人深呼吸,并适当增加吸氧流量即可缓解。如低氧血症持续存在或进行性降低,则应立刻拔出内镜器械,对症处理后情况未改善,则可使用安易醒。安易醒以0.2mg作为首剂静推60s内未达到所要求的清醒程度,可再追加0.lmg。必要时再行人工呼吸或在60s内再重复一次,通常有效剂量为0.3—0.6mg,总剂量不宜超过lmg。镇静剂除了对呼吸系统有不良反应外,对循环、血压等的影响较少。麻醉术可能引起的并发症同样以呼吸系统为多见,异丙酚多数为一过性呼吸停止,但其恢复时间仅为2—3min,略短于咪唑安定。处理方法包括:加氧面罩、人工呼吸和使用拮抗类药物;上呼吸道梗阻时,可先托起下领,无效则可置入口咽通气道,必要时行气管插管;当病人发生误吸时,应及时吸清口腔内残液,并行药物或机械呼吸支持。麻醉药物使用后,有可能引起心动过缓,阿托品(必要时重复)是常规对症药物,无效时可试用异丙肾上腺素。处理低血压的有效方法是快速输液扩容,可同时配合10—30mg麻黄素静注。心脏停搏是最严重的并发症,一旦发生,应尽快行复苏措施。麻醉、清醒镇静术在内镜诊治操作中是一项非常有效和安全的技术,它对病人耐受性和操作过程及操作效果都具有积极、正面的影响。对技术复杂、费时的内镜操作(如治疗ERCP)和耐受性不佳的病人尤有使用价值。医院的管理阶层应对此技术的必要性、实用性和潜在意义有清晰认识,并在技术、场地、经费上予以应有的支持。当然,此类技术的开展与普及同社会经济水平的提高和病人对生活质量的要求相平行。根据我国目前现时的国情,建议先在医疗条件设施相对较好的教学医院内镜中心开展,待积累一定经验后和条件成熟时逐步推广普及。

无痛内镜

无痛内镜
无痛内镜体现现代医学人文关怀的精神,不但减少或消除医疗操作对病人造成的痛苦,而且能够完成常规检查不能达到的目的,如对插管有强烈反应,以至于不能接受检查的病人(相信每一位内镜医生都会碰到这样的病人)也能顺利完成检查。当然我们必须重视无痛内镜的麻醉风险,对每一例病人都要认真对待,个性化处理。引用文章一篇供参考。麻醉和镇静术在内镜检查中的应用 [引言]消化内镜的普及是近年来消化领域进展的一个重要方面,也是处理许多消化系疾病的一项有效手段。内镜操作属非创伤或微创性技术,但在实施过程中由于内镜本身对局部(如咽喉、胃肠腔)等的刺激作用和机体的生理反应,可给病人带来不适甚至痛苦感。少部分病人因无法耐受而影响诊治效果或使操作中断。此外,尚有极少数患者因过度紧张、恐惧或无法合作而诱发心肌梗塞、脑卒中、消化道穿孔和吸人性肺炎等。病人如能在麻醉、安睡或深度镇静下接受检查和治疗对操作医师和病人都是有益的。麻醉术在内镜操作中能使病人在麻醉状态下接受检查,病人在无意识情况下完成操作过程;而清醒镇静术是新近发展的一个概念,即病人在一种或数种对中枢神经有抑制的药物作用下处于清醒但适度镇静的状态下接受检查及或治疗。[麻醉及清醒镇静的必要性]有关内镜诊治操作中究竞是否需要麻醉或深度镇静,国内外医师之间、医师与病人之间历来有不同看法。许多内镜医师认为,对常规胃肠镜操作并不需要麻醉或深度镇静,因为大多数病人能耐受相应的检查,许多医师甚至担心麻醉或镇静术使用后会使病人丧失自我保护机制,无法对操作过程中的疼痛、不适作出反应,使发生消化道穿孔等并发症可能增加。麻醉和镇静花费高、操作及恢复时间长,另需专用的恢复室、专业的麻醉和镇静师等。此外配备专门的监护仪器等均是内镜医师持异议的理由。对病人的调查结果表明约70%左右的病人表示以后仍可在不需麻醉或镇静情况下接受胃肠镜检查,而30%的病人表示以后不愿或不能耐受类似检查。德国的一项研究显示,31%做胃镜或结肠镜检查的病人术前有紧张或恐惧感,其程度使其中近半数病人设法延长预约检查时间。加强交流和沟通,向病人解释操作过程和可能的不适感、营造内镜室安静、松弛的环境有助于减少患者的紧张情绪。有经验表明,以往无麻醉或镇静下行内镜检查的病人,一旦经历了麻醉和镇静操作后,绝大多数(86%)以后会要求在麻醉或镇静下接受同样检查,并认为这样会使自己感觉上更舒服,更乐于接受。麻醉状态病人虽无知觉和意识,但同时也丧失了“自卫”机制和配合的可能性。病人如能在有意识和配合能力情况下适度镇静、平静合作是内镜医师希望达到的状态。清醒镇静技术能使病人提高对内镜操作的耐受性,使原本不愉快乃至痛苦的操作过程变得更易接受,且已成为内镜检查中“现代”镇静的终点标准——无焦虑、合作与遗忘。苯二氮 卓类药物中咪唑安定为水溶性制剂,血浆清除半衰期1.5—2h,药物代谢、作用时间与内镜操作过程非常吻合,是目前欧美内镜检查中清醒镇静药物中的首选品种,也是现今本领域内使用最广泛的药物。麻醉或清醒镇静术的优越性集中体现在下列方面:首先,病人在操作过程中无意识和痛苦感,或有舒适感,排除了内镜操作带来的各种不适及痛苦体验;其次,使操作医生能相对不考虑操作时间,从容、仔细、彻底完成相应检查和治疗,可减少遗漏、误诊和因仓促而引起的治疗效果不理想等;此外,可能有助于减少因紧张、恐惧和不合作而产生的有关并发症如心血管系统意外、肠痉挛、出血、穿孔等。尽管上述优点已被广泛认同,但迄今此类技术在国内尚未普遍开展,个中主要原因包括:呼吸抑制、心跳停搏等常规麻醉或镇静术均有可能出现的意外情况;费用高;整个过程时间较长,减少单位时间内常规操作的例次;缺乏专门苏醒场地、人力配备不足等。另外,与医院管理层观念更新不足、社会整体经济水平尚未达到一定水平等因素有关。[内镜麻醉、镇静术的仪器设备和操作过程]内镜麻醉和镇静术的实施都必须由经验丰富的麻醉医师来操作,虽然镇静术的主要药物咪唑安定并末被列入只有麻醉医师方可使用,小剂量咪唑安定主要是镇静作用,但加大使用量后也可使病人进入麻醉状态,并能对呼吸、循环功能产生抑制。在开始行镇静术操作时应有专职麻醉医师在场指导,由已受过专门培训的内镜操作医师或助手完成操作。据对以往内镜麻醉或镇静术引发并发症和死亡的文献分析结果看,这类事件的发生多系与非麻醉专业人员操作以及抢救药品、设备准备不充分有关。内镜麻醉、镇静术的开展所需时间较长,另需配备专用的苏醒室和设备,这样有利于病人安全而有效的复苏,并可提高周转效率。内镜医师和麻醉师在操作过程中的相互信赖、有效配合是操作安全和成功的基础。内镜医师应在麻醉医师的提示、安排下开始和进行操作。当在操作过程中出现病人生命体征不稳定或其他意外时,内镜医师应主动与麻醉师沟通,并听从麻醉师建议、安排,必要时应暂停或终止操作。内镜麻醉与清醒镇静在用药、监护程度和复苏等方面尚有部分不同,现分述其准备和操作过程。一、内镜麻醉术的准备和操作过程(一)基本仪器设备麻醉剂、监护仪、压力供氧装置(4kg/cm2)、呼吸道管理用品(气管插管用品、喉罩、口咽通气管)、吸引装置、除颤起搏仪、急救药品等。(二)操作前准备麻醉医师术前常规访视病人,了解以往疾病史,完成体格检查,复习主要化验结果,判断主要脏器的生理功能完好性,评估对麻醉和内镜检查术的耐受性,向病人及家属讲解麻醉过程及可能出现的并发症和抢救措施,病人或家属签写知情同意书。嘱病人术前6h禁食,2h禁水。(三)内镜麻醉的基本监护指标心电图、无创血压、指脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度或分压。操作中维持心率、血压稳定、血氧饱和度在95%以上,呼气末二氧化碳浓度正常。(四)麻醉操作具体过程1.常规检查麻醉仪、监护仪、急救用品、麻醉药物、供氧装置、内镜设备及人员准备情况。2.确认相应内镜检查前病人术前用药和准备工作。3.记录各项生命体征基础值,开放静脉通道,输注平衡液。4.根据病人检查项目要求和操作医师习惯,置妥病人体位。 5.开始注入麻醉药品芬太尼0.05mg,静脉缓慢推注,密切观察心率变化,必要时可予以阿托品0.5mg静注;然后以1一1.5mg/kg剂量静注异丙酚,快速静脉补液;观察病人,待出现睫毛反射消失,呼之不应,呼吸、心率、血压等基本平稳时可插镜操作。相当部分病人在给药后有一过性呼吸抑制,应注意单次给药剂量不宜过多;给药速度切忌太快,操作应在病人出现自主呼吸后方可开始。6.术中持续监测心电图、血氧饱和度,每3min一次无创血压、呼气末二氧化碳浓度。7.异丙酚以2—6mg/(kg.h)或每2—3min静推20—30mg剂量维持麻醉。 。8.待内镜操作基本结束,开始退镜时停注麻醉药品,病人常在10min后开始苏醒,此时可转入苏醒室,但仍应有专业人员监护基本生命体征,待意识完全清醒后方可起座,在先头晕、双下胶发软等感觉后可起身更衣活动,并在他人陪伴下离室。二、清醒镇静术的准备和操作过程(一)基本仪器设备监护仪(心率、血压、心电图和血氧饱和度)、供氧设备、呼吸道管理用品(备用)、急救药品等。(二)操作前准备 同麻醉术。(三)基本监护指标心率、心电图、无创血压(每3分钟1次)、血氧饱和度。(四)麻醉操作具体过程:1.检查监护仪、内镜设备、急救用品、苯二氮卓药物及拮抗剂氟吗泽尼(安易醒,,Anaxate)。2.确认相应内镜检查前的用药和准备工作。3.记录各项生命体征基础值,开放静脉通道,输注平衡液。4.按内镜操作要求安置病人体位。5.咪唑安定0.05mg/kg,缓慢静注,注速lmg/30s;若有必要可以5—10min为间隙作追加注射,每次剂量lmg,总量不宜超过5mg;老年人每次追加0.5mg,总量不超过3.5mg。6.术中监测生命体征和血氧饱和度,观察镇静效果。I级:困倦,但反应好;Ⅱ级:入睡,易唤醒;Ⅲ级:入睡,唤醒困难,睫毛反射存在;IY级:入睡,睫毛反射消失。内镜操作的镇静要求以维持在Ⅱ—Ⅲ级为最佳。7.镇静药物咪唑安定每次使用后维持时间短(10—15min),一般治疗结束后数分钟内病人均能自行清醒,在15—30min后可端坐和起身。[麻醉、清醒镇静术的并发症及处理]咪唑安定是一种起效快、清除速率快、安全界限宽的药物,有很好的镇静、遗忘作用,以0.05mg/kg作为内镜操作中常规镇静剂量是非常安全而合适的,使用后病人血压基本平稳,呼吸、心率无明显抑制,操作后能很快清醒,即使在70岁以上老年人中应用仍十分安全,但如剂量升至0.07-0.1mg/kg,可引起部分病人中枢性呼吸抑制,而内镜操作的剂量极少发生此类抑制现象。在检查中发生氧饱和度降低至94%或以下时,可嘱病人深呼吸,并适当增加吸氧流量即可缓解。如低氧血症持续存在或进行性降低,则应立刻拔出内镜器械,对症处理后情况未改善,则可使用安易醒。安易醒以0.2mg作为首剂静推60s内未达到所要求的清醒程度,可再追加0.lmg。必要时再行人工呼吸或在60s内再重复一次,通常有效剂量为0.3—0.6mg,总剂量不宜超过lmg。镇静剂除了对呼吸系统有不良反应外,对循环、血压等的影响较少。麻醉术可能引起的并发症同样以呼吸系统为多见,异丙酚多数为一过性呼吸停止,但其恢复时间仅为2—3min,略短于咪唑安定。处理方法包括:加氧面罩、人工呼吸和使用拮抗类药物;上呼吸道梗阻时,可先托起下领,无效则可置入口咽通气道,必要时行气管插管;当病人发生误吸时,应及时吸清口腔内残液,并行药物或机械呼吸支持。麻醉药物使用后,有可能引起心动过缓,阿托品(必要时重复)是常规对症药物,无效时可试用异丙肾上腺素。处理低血压的有效方法是快速输液扩容,可同时配合10—30mg麻黄素静注。心脏停搏是最严重的并发症,一旦发生,应尽快行复苏措施。麻醉、清醒镇静术在内镜诊治操作中是一项非常有效和安全的技术,它对病人耐受性和操作过程及操作效果都具有积极、正面的影响。对技术复杂、费时的内镜操作(如治疗ERCP)和耐受性不佳的病人尤有使用价值。医院的管理阶层应对此技术的必要性、实用性和潜在意义有清晰认识,并在技术、场地、经费上予以应有的支持。当然,此类技术的开展与普及同社会经济水平的提高和病人对生活质量的要求相平行。根据我国目前现时的国情,建议先在医疗条件设施相对较好的教学医院内镜中心开展,待积累一定经验后和条件成熟时逐步推广普及。

脾占位病变的诊断与治疗

脾占位病变的诊断与治疗

一、脾脏的功能 随着医学的发展,脾脏的功能日益受到重视。目前已知的功能如下:①造血功能:胚胎时和髓外造血主为红细胞造血,出生后只产生淋巴细胞,在外伤失血时出现髓外造血;②贮血和滤血:脾脏贮存人体约20%的血,以调节循环血量,而滤血主要是过滤病原微生物和异常或衰老红细胞;③免疫功能:作为占人体淋巴组织总量1/4的最大的淋巴器官,脾脏生成T、B淋巴细胞及细胞因子(如吞噬作用激素-tuftsin、内源细胞毒因子-ECF等)来参与细胞免疫和体液免疫,抵御病原体和抗肿瘤。 二、脾脏占位的发病情况 自1879年Langhans报告了第一例脾脏的恶性肿瘤以来,人们越来越重视脾脏占位性病变的诊治,但是由于国内外的学者报道大多为小样本病例的分析和总结,发病率不容易统计。天津医科大学附属肿瘤医院43年间诊治了38例脾原发肿瘤,占同期收治肿瘤病人(13620例)的0.028%[1]。Morgenster[2]对脾肿瘤进行了分类:①恶性肿瘤:恶性淋巴瘤、血管肉瘤等;②良性肿瘤:血管瘤、错构瘤和脾囊肿等;③非肿瘤性占位病变:血肿和脓肿等。文献报道[3]脾脏占位病变以良性多见,占60~76%,本组占73.1%,与报道相符。并且良性占位以血管瘤为最多,而本组病例良性占位以脾囊肿居多(9/14),其中1例合并胰体尾囊肿;其次是血肿(3/14)。恶性肿瘤中以恶性淋巴瘤为多(4/5),其中1例为霍奇金氏病,4例为非霍奇金氏病;其次是肺癌脾转移(1/5)。全组病例发病无性别差异,这与文献报道基本一致。 三、脾脏占位性病变的诊断 从本组病例和文献报道可以了解,脾脏占位病变在临床上表现无特殊的症状和体征,主要表现为左上腹部不适、疼痛、左上腹肿块,恶性占位还有乏力、恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血等症状。本组病理查体均为局限性占位。文献报道脾功亢进多见,但本组仅一例脾功亢进(斑替氏脾)。辅助诊断中B超作为简单易行、费用便宜、准确率高等优势可作为筛选检查,有报道阳性检出率达96.1%[3],本组B超检查11例,阳性率100%,但因为肠内气体影响无法看清与周围脏器的关系,故准确率仅有63.6%(7/11),部分回报左上腹肿物和肾外肿物,有的回报胰尾肿物。所以最好结合其他手段进行确诊并分辨良恶性,本组彩超检查7例,阳性率100%,准确率85.7%(6/7);CT检查11例,准确率90.9%(10/11),其中良恶性分辨率100%,两例回报有淋巴结转移者与术中所见和病理相符。彩超和CT对确诊脾脏占位性病变意义十分重要,尤其鉴别良恶性及有无淋巴结转移。另外有文献报道血管造影和MRI对鉴别诊断也很有帮助[4]。本组病人大多数(14/19)可触及肿块,并且5例恶性占位收治时均不是早期,其中2例有淋巴结转移,1例侵及肝左叶。所以,我们认为在有左上腹不适甚至疼痛,甚至一些贫血、乏力、消瘦等非特异症状时,也要考虑到脾脏有无病变,及时行B超检查进行筛选,并结合彩超和CT确诊,以免贻误治疗机会。 四、脾脏占位性病变的治疗 随着对脾脏外科基础与临床的研究日益深入,整个脾脏外科取得了长足的进展,脾脏占位性病变的治疗也有了一些新的观点: ①脾切除术后并发症日益受到重视,尤其是术后爆发性感染即OPSI。同济医科大学的大宗回顾性资料,切脾后的OPSI发生率是1.5%左右,而且有研究发现切脾后红细胞骨架蛋白带4.1及带5减少,膜网状结构及组分的改变使得膜运动连续难以充分完成,这有助于理解和解释切脾后中性粒细胞和巨噬细胞伪足伸出减少和吞噬功能低下,致使机体免疫力低下和对感染易感性增加[5]。所以许多学者比较重视保脾手术,即脾部分切除和切脾后自体脾移植。 ②通过铸形标本、血管造影、尸体解剖和在体观察等方法,研究脾脏血管解剖发现脾血管进入脾门多呈1-2-4型分布,脾叶和段间有一个相对的无血管平面,一部分脾上下极血管来自胃网膜血管或脾结肠韧带,脾脏除脾蒂外尚有胃短血管连接脾门及胃网膜左血管形成的侧支循环。这为脾部分切除和劈裂脾移植术提供了解剖学保障。另外,哈尔滨医科大学附一院经过实验及临床研究认为去被膜小脾块网膜囊内移植可以最大限度、较早的发挥脾脏功能,可以成为值得推广的自体脾组织移植方法[6]。 ③腹腔镜的应用可以明确诊断,符合外科微创化、功能化发展的要求,有一定的发展前景。国内广泛开展有广州中山医大附一院、荆州市中心医院等几家,取得了可喜的结果。 我们的观点是:对于脾占位性病变,应以开腹脾切除为首选。而且在脾脏血管供应研究的基础上保脾手术已经日趋完善,术式也很多,但脾脏占位性病变的保脾手术应慎重施行,尤其是部分脾切除。在冰冻病理学检查确诊为良性后可以考虑行自体脾脏组织移植。腹腔镜微创外科对于脾脏良性占位的诊治有一定意义,但如果怀疑恶性,尽量避免造成医源性扩散。本组病例中大多数行全脾切除(17/19),依靠术中冰冻诊断良恶性,对于恶性占位,行根治性切除。 另外,病人出院后1例恶性淋巴瘤失访,其余3例恶性淋巴瘤及1例转移癌出院后均进行了辅助化疗。我们建议根据术中情况及术后病理结果,与肿瘤内科和放疗科医生共同研究下一步的治疗方案。

腹膜假性黏液瘤

腹膜假性黏液瘤

腹膜假性黏液瘤又称腹膜胶质病、假性腹水。为腹膜继发性肿瘤,以黏液性腹水和腹膜表面弥漫性黏液种植为特征,介于良性与恶性之间。病因不十分清楚,主要为阑尾黏液囊肿或卵巢黏液性囊腺瘤破裂后,黏液细胞外溢,在腹腔内广泛种植而成。本例显著膨大的腹部与全身状态相对良好不相称。B超及CT所示大量“腹水”,而腹部移动性浊音(-),腹水黏稠,呈橘黄色半透明胶冻状,含大量蛋白,病理可见大量黏液,均符合腹膜假性黏液瘤腹水特征。此外,剖腹探查术中未见阑尾,又为诊断本病提供一有力证据。

不明原因的消化道出血

不明原因的消化道出血
不明原因的消化道出血是消化内镜在常见临床情况下应用的系列讨论之一。由美国消化内镜学会提供。在撰写这一指南的过程中,除MEDLINE检索到的文章外,还参考一些专家推荐的文章。内镜的合理应用指南基于目前的一些重要的综述和专家共识。还需要大量的临床对照研究加以确定和必要的修订。临床实际情况和指南有所差异时应适当调整。
0引言不明原因的消化道出血(OGIB)是指消化内镜(包括结肠镜和/或上消化道内镜)检查阴性的不明来源的持续或反复发作的出血[1]。关于OGIB的资料(包括其预后和临床结果)很少,因此,对这类患者的治疗无有效方法。据估计大约5%不明原因消化道出血发生于Treitz韧带和回盲瓣之间[2]。30-40%发生于小肠血管异常[3]。主要发生于老年人[4]。30-50岁之间患者,肿瘤为主要原因,例如平滑肌瘤、类癌、淋巴瘤和腺癌,年轻患者主要是与Meckel憩室相关的溃疡[5]。非甾体类抗炎药(NSAID)已证实与直肠的糜烂、溃疡和狭窄有关,因此,可能也是OGIB的潜在因素之一[6,7]。OGIB的其他少见诱因包括胰出血性疾病[8]、类圆线虫感染[9]、盆腔的放射性治疗[10]、弹性纤维性假黄瘤[11]、Dieulafory损伤[12]。OGIB分为隐匿性和显性两大类,前者表现为反复发作的缺铁性贫血和大便隐血阳性。后者表现为反复发作的肉眼可见的出血,如黑便、血便。在评价小肠出血前,上消化道和下消化道内镜检查应重复做,因为首次内镜检查有较高的漏诊率。上消化道内镜容易漏诊的有Cameron糜烂、消化性溃疡、血管病变。应行结直肠镜以排除易漏诊的结肠病变和发展中隐匿的回肠病变,包括血管扩张和异常新生物。1诊断学检查1.1上消化道内镜 即食管胃十二指肠镜(esophagogastroduodenoscopy,EGD),作为怀疑上消化道出血的初步检查手段。初次行EGD为阴性时可重复检查以提高阳性率[13-16]。研究表明推进式小肠镜检出的病变中,64%是常规内镜可检查出的[13]。OGIB患者做小肠镜之前要重复EGD检查,据研究这样可提高EGD的阳性率,包括肠疝患者和有NSAID病史者[14]。如果消化道出血患者已经发生缺铁性贫血(IDA),必须在做EGD时行小肠活检,尽管对此类患者小肠活检的报道众说纷纭[17,18]。1.2 推进式肠镜(PE) PE是利用一条长的内镜经口插入空肠腔中,用以检查小肠中的大段病变,特别是应用于OGIB患者。PE诊断率可达40-65%[13,16,20]。PE的优点在于不仅可以诊断性检查,还可进行介入治疗。可对病变进行活检,在发现出血点时可利用电凝法来止血。一项前瞻性试验在常规结肠镜诊断IDA后比较PE与EGD的诊断价值[21],结果发现PE可以将诊断率从41%提高到67%,而且费用相对少。一项回顾性研究提示PE检查,78%的患者有阳性结果,而且从住院天数和输血情况来看,临床结果可获得改善[22]。一项研究表明对OGIB患者PE比全小肠钡剂造影(SBFT)诊断价值高[23]。研究表明PE改善了40-73%患者治疗疗效[14,15]。对83例隐匿性OGIB患者的回顾性调查表明PE诊断率达59%[24]。血管扩张是一种常见的病变,通常给予双极电凝法及激素治疗,长期临床随访(平均随访12.2 mo)提示疗效较好的为50%。然而PE应用可减少输血量,并提高生活质量[25]。探测肠镜(SE)是一条长约270-400 cm的内镜,利用小肠的正常蠕动插入[26]。这项检查技术要求高,不常用,因为其操作时间太长,即使发现了病变也无法进行治疗或活检。1.3胶囊内镜(CE) 无线视频的胶囊内镜是一种新技术,可通过内镜检测小肠病变[27,28]。这种胶囊长26.4 mm,直径11 mm,在空腹8 h后服下,小肠蠕动推进胶囊前进。胶囊由一个镜头、一个光源、一个CMOS芯片(互补的金属氧化物半导体芯片,成像所需)、一个电池和一个发送装置组成。以2/s的速度发送信息到系在腰带上的记录装置上,然后下载到计算机工作站上,人们可以在电脑上用相应的软件查看[29]。这项新技术可有助于诊断OGIB和IDA[30,31]。早期一些研究表明对小肠疾病的OGIB诊断率高,优于PE和SBFT[32-37]。也有资料表明CE可作为PE的补充,因为胃食管病变尚有较大的漏诊率[32]。在包括PE在内的检查阴性的患者中有近一半可通过CE发现潜在出血点。CE的不足之处在于无法进行治疗及精确定位病变部位。胶囊可能被卡住从而需要外科取出,并且在对可能有阻塞性病变、狭窄、吞咽困难或有腹部手术史的患者使用时要十分小心[38]。推荐CE检查前对小肠进行对照研究以排除阻塞性病变,尽管这是否能减少CE检查并发症目前仍不清楚[39]。为了明确CE对OGIB的作用及其对临床结果的影响还需要更深入的研究。2放射学2.1小肠的放射影像学对照研究 SBFT被用为对小肠潜在出血点来源的筛选检查。一项对SBFT和PE比较研究认为在对OGIB的评估上PE的诊断率高[23]。SBFT对OGIB的诊断率0-5.6%[40,41]。与SBFT比较, 灌肠法可使小肠能获得更好的细节显影。通过在近端小肠插入鼻肠管,灌入对比剂后即可获得较好的效果[42]。一组128例OGIB患者的回顾性研究发现,在确定明显的或高度怀疑的损伤时, 此法有21%的诊断率[43], 其中13%是小肠肿瘤[44]。另一项研究显示虽然其中一小组患者通过明确的食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查诊断率有所提高,但总体上诊断率较低。大多数研究都显示灌肠法比SBFT有较高的诊断率[45,46]。对于检测血管扩张,灌肠法的诊断率较低[43]。在PE阴性的患者中,灌肠法可确定其中8%患者的出血点[47]。但患者明显的不适可能会限制此法在临床上的应用。2.2 核扫描 显性OGIB的患者如果出血速度保持在0.1-0.4 mL/min之间,放射性同位素扫描可能会有帮助。Tc99m标记的红细胞扫描最为常用。活动性出血患者在通过常规食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查仍无法确定出血点的情况下,此法使用最多。通过扫描可以定位出血点,然后就可以通过内镜检查或血管成像验证,也可以用以指导外科治疗[48]。虽然属于相对敏感的检测,核医学扫描只能确定一个大致的出血区域,在指导治疗方面有一定的局限性。在一个评估Tc99m标记的红细胞闪烁扫描法的研究中,85%的病例无法定位出血,并且无法充分地血管成像[49]。在适当设置后,对OGIB来说,Meckel’s扫描也是一种较好的检查。它使用Tc99m-高锝酸盐,并且有75-100%的灵敏度[50]。但是,阳性的扫描只能显示胃黏膜的存在,而不是明确的出血点。2.3 血管成像术 在显性OGIB中,若出血速度大于0.5 mL/min,血管成像技术可能也有帮助。出血表现为向肠腔内的活动性溢出。不幸的是在OGIB中有用的数据很少。虽然在技术上核扫描应该更敏感,但血管成像有可能在定位上更有效[51]。在一个有36名患者的内脏血管成像的研究中,诊断率达44%。其中没有假阳性,但有3个假阴性。有证据表明如果初次血管成像是阴性结果,那么有必要复查[52]。血管成像技术也用于栓塞定位或外科手术前检查。对于将要手术的患者,术前通过联合使用亚甲蓝染剂选择性放置血管成像导管,可以更精确对出血点定位,从而可切除最少量的小肠[53]。血管成像可以用来诊断无出血的血管扩张和肿瘤组织。螺旋CT成像是一项更新的技术。它将导管插至腹主动脉,然后注入造影剂显影。如造影剂外渗在肠腔内形成大片高密度区,即可定位出血位置。一项有13例患者的对比螺旋CT血管成像和传统血管成像研究发现,CT血管成像在定位OGIB时更快更容易,并且可以指导随后的选择性常规血管成像[54]。2.4 激发测试 为了避免假阴性研究,有人提出在出血点扫描或血管成像时使用血管扩张药物(如妥拉唑林、硝酸甘油)、抗凝剂(肝素)、纤溶蛋白酶(尿激酶,链激酶)以诱导出血。有些研究者报道诊断率有所提高[55],也有人发现效果并不明显[56],并且会由此导致成本-效果和安全方面的问题[57]。3外科对于需大量输血和/或反复住院的OGIB患者,通过剖腹术进行术中内镜检查(IOE)是常规使用的最后手段[58]。术中内镜可通过口、直肠或行肠造口术进行检查。没有一种可控制的试验可以用来比较此法和其他OGIB的检测方法,但看起来这一方法不但安全而且有效[59]。一份早期有44例患者的研究显示,IOE可以发现70%的出血点,尽管治疗效果只有41%[60]。一份研究显示联合使用其他定位检查时有82%的成功率[61]。一份评估12例患者的研究报告发现有93%的病例达到末端结肠,并且大体上有58%的诊断率[62]。近期一份有25名病例的报告发现, IOE在其中20例术前原因不明出血的患者中可检测到16例的病变, 在平均19 mo的随访中,出血率为30%[63]。4 诊断方法隐性OGIB患者,如果通过反复的食管胃十二指肠镜检查和结肠镜检查仍未发现病变,并且不管如何补铁仍有复发的贫血,那么有必要进行进一步的小肠检查。方法包括CE、PE或钡剂放射成像(SBFT或灌肠法)。这些检测如何选择以及如何排序现在仍未确定。如果这些检测是阴性的,那么再进一步的检查就需要权衡弊益了。如果临床需反复住院或输血就需要进一步检测,必须考虑血管成像和/或术中内镜检查。在显性OGIB的情况下,如果患者在检测时没有活动性的出血,就应采取和上述隐性OGIB相同的步骤。如患者有活动性出血,那么应该重复进行EGD、PE和/或结肠镜检查。如果结果为阴性,下一步应基于出血率和实用性考虑核扫描、血管成像和/或CE。年轻患者应特别考虑Meckel’s扫描。如果出血仍在继续,就应考虑重复进行血管造影或IOE。5治疗措施OGIB的治疗依靠病因学。如果确诊为肿瘤,则建议外科切除。血管扩张可通过内镜下的电烙术或氩血浆凝结治疗,前提是病变部位在内镜可达到的范围内。有证据表明减少血液丢失和输血对临床结果有积极的效应[64,65]。如果血管扩张广泛存在于胃肠道,医学治疗包括适当的补铁(口服或胃肠外补充)、输血或激素治疗。前瞻性纵向观察研究显示雌激素/孕酮治疗是有效的[66,67]。但是,近期一个多通道随机试验发现激素治疗没有明显效果[68]。奥曲肽显示有一定效果,但并没有被广泛的研究[69]。总之,观察研究显示,OGIB包括约5%的胃肠道出血,大部分病变位于小肠,通常小肠病变包括血管扩张、肿瘤、NSAID肠道病变、Meckel相关溃疡。专家认为,OGIB可以是隐性出血,表现为缺铁性贫血,或显性出血,表现为黑便或便血。经仔细重复的EGD和到末端回肠的结肠镜检查仍阴性时,就有必要进行小肠检查。诊断性检查包括PE、CE、钡剂检查(SBFT或灌肠),核医学检测,血管造影和术中内镜检查。虽然缺少大量的对比性研究,前瞻性对照实验证明PE检查优于EGD和SBFT,CE同样优于SBFT,可能和PE类似。专家认为,这些检查方法如何选择尚未确立,需通过临床情况、可行性和临床医生来进行选择。术中内镜检查为反复发作严重出血需输血治疗的患者或者病变不能用PE或肠镜治疗的最后选择。一旦诊断成立,治疗方法的选择尚需个体化。6 参考文献1 Anonymous. 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呃逆的病因与治疗

呃逆是不自主而且强有力的一侧或者两侧膈肌的阵发性痉挛,伴有吸气期声门突然关闭,发出短促而且特别的声音.顽固性呃逆以其发作频繁,症状典型,持续时间大于24小时,常规治疗无效为特点.呃逆由迷奏,膈神经,交感神经,膈肌与呼吸辅助肌等共同参与的的神经肌肉反射动作,与暴饮暴食,酗酒,冷空气刺激,精神神经因素等有关系.病因如下:1、中枢性呃逆:A、神经性如脑炎,脑膜脑炎.脑部肿瘤,脑出血,脑血栓,癫痫早期等;B、中毒性可见于乙醇,环丙烷,铅,巴比妥类中毒,全身感染伴有毒血症者;C、精神性如痍症或者神经过敏者.2、外周性呃逆:A、胸部疾患如使膈神经受到刺激的疾病:纵隔肿瘤,主动脉瘤,食管肿瘤或者纵隔淋巴结肿大,心包炎等;B、膈肌疾患如肺炎合并膈胸膜炎,膈疝等.C、腹腔内疾患:可以使腹压增高或使膈肌受到刺激的任何原因都可以引起呃逆包括胃扩张,饮食过饱,胃肠胀气等3、其他如代谢障碍性呃逆见于各种原因引起的低钾,低镁,低钙,代谢性酸中毒等治疗目前呃逆的治疗进展不是很大,主要的治疗方式主要包括一下几个方面1、非药物治疗屏气法:病人坐位或立位,闭口深吸气后迅速用力憋气,然后张口缓慢出气即可.压迫耳屏:病人坐位,术者立于背后,拇指指腹压迫耳屏直到呃逆停止.此外还有指压膈神经,指压眶上神经,揉压双眼球,棉扦刺激上腭,吞食烟雾以及一些针灸治疗.2、药物治疗:A、西药治疗:甲氧氯普胺,氯丙嗪,苯妥英纳,地西泮,氟派啶醇,利他林,654-2,利多卡因,可待因等.B、中药治疗:以和胃,降气,平呃为主,列如:平呃降逆汤等总之呃逆的治疗必须驱除基础疾病,其他的主要是对症.你的朋友可能和酗酒有关系,有没有其他的合并疾病我无从判断.

肝硬化

肝硬化各种病因引起肝细胞弥漫性坏死、再生、诱发纤维结缔组织增生,小叶结构破坏、重建假小叶形成及结节增生,遂成为肝硬化。肝硬化的解剖学特点是兼有弥漫性纤维化及结节增生二者,仅有弥漫性肝纤维化,如淤血性或先天性肝纤维化而无结节形成,或仅有结节形成而无纤维化,如Felty综合征,或肝部分结节形成均不是肝硬化。引起肝硬化的病因先导致纤维化,其发展的后果是肝硬化。肝硬化分布遍布全世界,在我国也是多发病。肝硬化好发于男性,据北京友谊医院住院肝硬化患者统计,男性占76.5%,女性占23.5%。年龄小于20岁者0.3%,21-30岁者8.1%,31-40岁者16%,41-50岁者36.2%,大于50岁者39.4%,可见本病在40岁以后多见。一、 病因及病理类型(一) 病因肝硬化的病因,世界各地有所不同。美国、欧洲以酒精性肝硬化为多见,亚洲、非洲则以肝炎后肝硬化为多见。日本报道,近年来该国酒精性肝硬化的比例逐渐增多。我国肝硬化的病因主要有:1.病毒性肝炎在我国,由病毒性肝炎引起的肝硬化居于首位,有报道谓占肝硬化的68%。(1)乙型肝炎:流行病学资料表明,肝硬化患者中HBsAg阳性率(40.0-85.4%)明显高于非肝硬化患者或一般人群(10%)。有人用敏感的检测方法包括PCR法研究肝硬化及肝癌患者的HBV感染率,分别为93.2%和97.3%,说明乙肝与肝硬化有发病学上的联系。北京报道肝硬化患者肝细胞中HbsAg染色(地衣红、免疫荧光)阳性者占40.0%.伴肝癌者HbsAg染色阳性率85.7%(北京),71.8%(广西),85.5%(上海)。还有人观察到肝硬化肝组织中的HbsAg(以维多利亚蓝染色),发现不论患者血清乙肝标志阳性与否,肝组织中HbsAg检出率都在66.0-77.6%,说明即使血清HbsAg阴性,也不能排除肝硬化患者有乙肝病毒(HBV)感染。至于肝炎患者能变为肝硬化的患病率,据上海一项临床研究表明,各型肝炎能归为肝硬化者为2.5-13.2%。这些资料都说明乙型肝炎感染在我国肝硬化病因中的重要地位。(2)丙型肝炎:自从1989年建立抗丙型肝炎病毒抗体(抗-HCV)检测方法及用PCR法检测HCV RNA以来,世界许多研究表明肝硬化患者中HCV感染率一般均在25%以上,日本有报告占53.4%,甚至达85%以上。有人观察输血后丙肝感染平均20年后形成 肝硬变。我国大陆、台湾及香港地区,在乙肝表面抗原阴性的肝硬化患者中,抗-HCV的阳性率在10-20%之间,而一般人口中的阳性率仅2-3%,困南昌HCV与肝硬化在病因上的联系已受到普遍重视。(3)丁型肝炎:Hoofnagle报道HBV与HDV重叠感染导致的慢性肝炎有70-80%发展为肝硬化。我国研究HDV血清标志在慢性活动肝炎及肝硬化患者中分别占13.7%及15.9%,明显高于急性乙型肝炎的5.3%,说明丁型肝炎与肝硬化的发病有一定关联。2.血吸虫病我国学者研究发现慢性血吸虫病经常引起肝纤维化的病理改变,而晚期血吸虫病则有肝硬化。血吸虫病引起的肝硬化占肝硬化的总数约为14%(上海)和36.3%(武汉),随着血吸虫病防治的收效,患病率也因之下降。我国调查表明,晚期血吸虫病、慢性血吸虫病及正常人群中HbsAg携带率分别为55%、15%、8%。说明血吸虫病肝硬化的形成与并发乙型肝炎有着发病学的联系。3.酒精中毒酗酒与肝病的关系远在古希腊即已知晓。曾有人估计酒精中毒作为肝硬化的病因在欧洲为42%,而在美洲为66%,亚洲不过10%。世界卫生组织统计各国酒精消耗量与肝硬变病死率呈正相关。在第二次世界大战时,欧洲、美国限酒期间,肝硬化死亡率明显下降。奥地利曾报告,啤酒工厂工人每日随意饮酒,约合乙醇144g,酒精性肝病发病率为26%,与之相对比,金属工人中仅为9.3%。以上均说明在欧美酒精中毒是肝硬化的主因。在我国尚无确切资料,大体不过肝硬化的5%左右。值得注意的是,并发乙肝感染会加重酒精性肝病,更易导致肝硬化。4.肝静脉回流受阻肝以上部位的病诬陷烃引起肝静脉回流受阻,往往继发肝纤维化,久之也导致肝硬化,如肝小静脉阻塞性病,Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎,长期的、反复的右心功能不全等。5.胆道疾患由肝内及肝外梗阻引起胆汁郁滞可导致纤维化,终成肝硬化。原发性胆汁性肝硬化在我国罕见,原发性硬化性胆管炎引起的肝硬化也很少见。6.遗传代谢性疾患铁沉积过多引起的血色素病,铜沉积引起的肝豆状核变性,α抗胰蛋白酶缺乏症,Ⅳ型糖原累积病,半乳糖血症,先天性酪氨酸血症,囊性纤维化,遗传性果糖不耐受症均引起肝硬化。7.其他药物及毒物引起的肝硬化,如氨甲喋呤、乙胺碘酮等,营养障碍引起的,还有自身免疫、印度儿童肝硬化、梅毒等。8.隐原性肝硬化有部分肝硬化患者的病因不明,通称隐原性。随着病因的逐步阐明,此类肝硬化的比例数会越来越少。(二) 病理类型肝硬化的分类,目前尚无公认的分类方案,以前曾有门脉性、坏死后性、胆汁性之分,但很不完善。1977年世界卫生组织专家小组Anthony等推荐按病理形态学分类,国际肝病学界现通采用:①小结节性肝硬化,指肝硬化结节的直径几乎都小于3mm,结节大小均匀。结节中可含门脉管道,但肝小叶的正常结构均已损坏。随着病情进展,可发展为较大结节。②大结节性肝硬化,结节直径大于3mm,大小不等,大者直径可达数厘米。结节中可能有正常小叶。大结节为纤维隔分开,细针穿刺组织学检查可仅取材于结节之一部分而使诊断困难。③混合性,大、小结节各约占一半。④再生结节不明显型。在临床诊断中,肝硬化的分类应包括病因、形态及功能诸方面,例如:(1)乙型肝炎后大结节性肝硬化,肝功能失代偿,进行性门脉高压症。(2)酒精性小桔节性肝硬化,非进行性轻度门脉高压症。(3)胆管狭窄后大小结节性混合性肝硬化,轻度门脉高压症,轻度肝功能衰竭,呈进行性。二、 发病机制肝硬化因其病因不同而形成的途径也不同。(一) 形成途径1.各型慢性活动性肝炎通过此途径而发展为肝硬化。这一过程,涉及肝细胞的炎症、坏死及再生。其中碎屑样坏死及伴随的炎症和纤维化曾被认为是引起肝硬化的主要病理改变。但是,现在知道小叶状坏死,桥状坏死才是最重要的。不仅病毒性肝炎通过为一途径,自身免疫性肝炎、药物性肝炎、肝豆状核变性,乃至原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎也通过肝炎性途径而发展成肝硬化。2.脂肪肝性途径此时肝的病理改变是脂肪肝性肝炎,其特点是在腺泡第三区有炎症坏死变化,即肝细胞气球样变,中性粒细胞及淋巴细胞浸润。脂肪性变通常是大囊泡性(macrovesicular)的大脂肪滴型,而非小囊泡性。气球样肝细胞内可含有细胞骨架微丝沉积而成的Mallory小体。受损肝细胞外有胶原纤维形成,在此基础上可导致纤维间隔形成及肝小叶结构改建。除酒精性肝损害主要通过这种脂肪肝性肝炎的途径而发展外,Ⅱ型糖尿病的肝损害,药物肝损害如乙胺碘酮所致者也呈这种病理改变。3、门脉性纤维化长期的胆道阻塞,血色病常导致这一类型。门脉区纤维化最终将各门脉区以及与小叶周缘连结在一起而成肝硬化。在相当长的时期内,可仅为纤维化,而后期才有结节形成。4、小叶中心瘢痕化主要由长期静脉回流受阻引起,病变可位于肝小静脉(阻塞性)乃至心包(缩窄性)的各水平。纤维化主要发生于腺泡第三区,连结在一起则以间隔分隔肝小叶。以上4类途径各具特征,一种病因可主要通过某一种途径,但也往往有其他途径的病变参与其中。(二) 发病机制由于肝硬化的病因多样,其发病机制亦各不相同,但都涉及肝细胞坏死、结节性再生脉络纷纭中缔组织增生这3个相互联系的病理过程。1、肝细胞坏死各种肝硬化的病因均能引起坏死。尽管在肝硬化完全形成以后可能已见不到明显的炎症坏死,但至少在其发生和发展过程中的某一阶段有过炎症坏死。只有肝实质细胞的炎症、坏死是慢性持续不断的,才能引起肝硬化。临床上暴发性肝炎(急性重症肝炎)和扑热息痛等化学毒物中毒所致的暴发性肝衰竭时,肝细胞大量坏死,患者可以死亡,但幸存者的肝脏并不发生纤维化和硬化。动物实验亦表明同一总量的化学毒物若一次给予右造成急性肝衰竭,而若将其分为小剂量多次给予则可导致肝纤维化和肝硬化,这种差别的机理尚不清楚。各种病因引起肝细胞坏死的机理亦不相同。慢性肝炎病毒特别是乙型肝炎病毒(HBV)感染时,肝细胞的损坏主要由免疫反应所介导,而丙型肝炎可能主要通过病毒的直接致病作用引起肝细胞炎症、坏死。酒精(乙醇)及其代谢产物乙醛引起的氧化还原状态(redox state)的改变及自由基和脂质过氧化作用导致肝细胞的结构、代谢及功能的改变。一些遗传代谢性疾病如原发性血色病和肝豆状核变性(Wilson病)引起肝细胞损伤的机理亦与这些金属离子促进自由基的产生有关。不论通过何种途径与机理,细胞死亡由可逆阶段向不可逆阶段发展的过程中有2种子细胞内机制起重要作用,即氧化应激作用(oxidative stressI和钙离子稳定作用(calcium homeostasis)。作为氧化剂自由基可攻击核酸、蛋白质、脂类和碳水合物等生化分子,质膜的脂质过氧化可使其通透性改变,不能维持正常离子梯度,导致钾外流,钠和钙内流。细胞内钙稳定作用一旦受到破坏,则细胞内钙浓度上升,并通过依赖钙离子的降解酶类(Ca2+-de-pendent degenerative enzymes)导致细胞死亡。如磷脂酶类活性增加可水解质膜上的磷脂释放出花生四烯(为合成前列腺素、血栓素和白三烯的前体),组织蛋白酶和核酸内切酶活性的增高可损伤蛋白质和DNA。另外,细胞内钙离子浓度升高反过来可以加重自由基所致的细胞损害,如降低线粒体ATP合成酶的活性,激活Ca2+-ATP酶的活性,从而耗竭贮存的能量。以上各种病因和途径所致慢性炎症坏死的过程中常释放各种细胞因子,进一步引起肝细胞的再生及纤维增生,而结节性再生和纤维增生可因压迫或牵张血管造成周围肝细胞缺血坏死,又导致再生和纤维增生。因此,肝细胞的炎症坏死是肝硬化发生发展的启动因素和推动力。2、肝细胞再生肝细胞再生或称代偿性增生(compensatory hyperplasia),是对病毒性、化学性、缺血性和免疫性损伤及部分肝切除术的一种高度协调反应。在再生过程中,肝实质细胞及间质细胞(内皮细胞、贮脂细胞、枯否细胞)要经历多轮DNA合成和细胞浆的积累,最后恢复缺失的肝实质及细胞外质。这是基因的再表达过程(reprogramming of gene expression,)涉及细胞的增殖、分化、特殊的组织形式及表达特定的功能,它受控于许多调节过程及其复杂的相互作用。肝细胞生长因子是近年来研究较多的促进肝细胞再生和生长的因子,它可由积压小板及肝脏中的贮脂细胞、枯否细胞及骨、肺等组织产生,由两个亚单位(30 000,70 000)组成,分子量约100 000。动物实验表明,行2/3肝脏切除术的大鼠及四氯化碳急性中毒的大鼠血浆中肝细胞生长因子在1-2小时开始升高,24-48小时达到高峰,肝脏DNA合成亦24-48小时达高峰。临床研究发行部分肝切除术的病人血中胸腺嘧啶激酶(thymidine kinase,反映DNA合成的指标)在术后3-5天达高峰。这些情况下,肝细胞的再生是一过性的,即一旦肝实质恢复到原来的容量即停止,而且所产生的细胞外间质的成分及相对比例亦是正常的。但是,各种慢性炎症坏死导致的再生是一种对损伤的修复。再生的肝细胞形态偏离正常,因DNA倍体不同而细胞核大小不一,双核细胞数目增加。从形态学的角度来看,再生的肝细胞不按正常的单细胞索状放射状排列,而是形成2层细胞以上的厚肝板,并相互挤压、扭曲,缺乏正常的血供系统,此即所谓再生结节。导致这种结节性再生的机理尚不清楚,缺乏抑制性细胞接触或某种细胞因子仅是一种推想。若肝细胞坏死超过其再生可引起肝脏功能急剧恶化(如酒精性肝硬化患者继续饮酒),若再生与肝细胞坏死相平衡可见不到结节形成,若再生超过肝细胞坏死则形成结节,并压迫周围的纤维组织,亦可进一步扩展而压迫血管、胆管及已经形成的分流血管,这种对血管的压迫或牵张会导致积压流受阻,从而严重影响肝内这种特殊的低压积压循环系统,加重门脉高压并加速侧支循环的形成。另外,门脉末梢血供障碍使再生结节更领带于动脉积压供,当因结节继续增生而压迫肝动脉积压管时,会因缺积压而进一步发生肝细胞坏死,陷入如前所述的恶性循环。3、纤维化的发生机制肝纤维化纱因细胞外间质(extracellular matriz,ECM),尤其是胶原的过度沉积,是肝硬化的重要病理基础。现在认为的胞外间质不是只起支架作用的静态堆积,而是高度有序排列并处于动态平衡的生物大分子,它们是由肝脏的细胞合成、分泌的,而反过来对细胞的增殖、分化及代谢有重要影响。ECM是由3类生物大分子组成的:(1)胶原(collagen):是一类富含脯氨酸和甘氨酸的蛋白分子,由3条α肽链组成的螺旋状结构,然后再相互交联形成纤维状(间质性胶原)或网格状(基底膜胶原)结构。根据胶原的基因顺序不同,到目前为止已将其分为14型,但肝脏中只有Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ及Ⅵ型,尤以Ⅰ、Ⅲ及Ⅳ型胶原含量较多,分别占肝脏胶原总量的33%、33%及1%,肝硬化时其含量可升高5-7倍。在正常及肝硬化时,胶原均主要由肝脏中的贮脂细胞产生。(2)非胶原糖蛋白(non-collagenous glycoprotein):包括纤维连结蛋白(fibronectin)、层粘连蛋白(laminin)及细胞粘合素(tenascin)、副层连蛋白(entactin)、粗纤维调节素(undulin)、血栓粘合素(thrombospondin)等。它们的分子具有多个功能区,能与其他ECM及多种细胞受体结合,从而对细胞的生长、分化及代谢能产生重要调控作用,它们可由肝细胞、间质细胞(主要是贮脂细胞)所产生。(3)蛋白多糖(proteoglycan):是一类由蛋白质作骨架侧链为糖胺多糖(glycosaminoglycan)。依侧链不同可分为硫酸乙酰肝素(heparan salfate)、硫酸皮肤素(dermatan sulfate)、硫酸软骨素(chondroitan salfate)及硫酸角质素(kerqatan salfate)。肝硬化时硫酸乙酰肝素含量降低而硫酸软骨素和硫酸皮肤柴油含量增加。它们亦主要由贮脂细胞合成。透明质酸无蛋白核心,也属这一类。前胶原分子在细胞内合成后,经过羟化、糖化的修饰,经细胞膜的微管排也细胞外,在此由肽酶切掉N端及C端非螺旋状的肽,中间的螺旋结构即胶原分子交联在一起形成微纤维,与非胶原糖蛋白、蛋白多糖聚合,与细胞连结在一起。Ⅲ型前胶原N端肽(P-Ⅲ-P),在血中可被测知而用作诊断指标。胶原的降解大部位在细胞外进行(15%在细胞内)。降解胶原的酶(matrix metalloproteinase,简称MMP)有3大类(间质胶原酶、Ⅳ型胶原酶、基质分解素),其降解活性又受到组织金属蛋白酶抑制物(TIMP)的抑制。血清TIMP的检测可作为肝纤维化的一项指标。胶原的合成往往伴以MMP降解活性的改变,MMP活性改变在肝纤维化发病中的作用尚不完全清楚,一般在早期随胶原全盛增加而间质性胶原酶活性亦增高,而在晚期该胶原酶活性逐渐降低,说明间质性胶原的降解减少是肝纤维沉积的原因之一。胶原的合成与降解,MMP的表达及活性改变、MMP的表达及活性改变、MMP的受抑及它们在纤维化过程中的相互关联的全部机理仍有待研究阐明。由于贮脂细胞是产生胶原的主要细胞,而且胶原是最主要的细胞外间质成分,因而研究贮脂细胞的激活是探索肝纤维化发生机理的重要环节。现知贮脂细胞为一系列细胞因子所调节,这些因子可分为可溶性及不可溶性2类。右溶性调节因子主要指各种细胞因子,它们通过促进贮脂细胞的增殖、转化或增加其胶原基因的转录而促进肝纤维化的发生和发展。转化生长因子-β(TGF-β)是研究得最多的促进纤维化的细胞因子,由吞噬细胞/村否细胞、贮脂细胞产生,通过旁分泌和自分泌作用使贮脂细胞中胶原基因的转录增加,又抑制胶原降解酶类的合成,同时刺激胶原酶抑制物人合成,因而是强有力的促纤维增生细胞因子。血小板衍生生长因子(PDGF)由单核细胞和血小板产生,它可促进贮脂细胞增殖并由“静止”(呈星状,贮存VitA,分泌Ⅲ、Ⅳ型胶原为主)向激活状态(呈椭圆形,失去VitA,分泌Ⅰ型胶原为主)转化而成为肌成纤维细胞样细胞。但贮脂细胞必须枯否细胞分泌的一种因子诱导而表达出PDGF受体后,才能对PDGF发生反应。IL-1,IL-6和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)同属急性期细胞因子(APC),介导急性期反应(APR)。它们由单核巨噬细胞产生,能通过促进贮脂细胞的增殖和诱导肝脏炎症来促进肝纤维增生。肝细胞性Ito细胞启动因子(hepitoin)是由肝细胞合成的,在肝细胞膜受损伤后可释放出来,通过旁分泌途径促进贮脂细胞(即Ito细胞)增殖。它在单核巨噬系统尚未被激活前就发挥作用。不可溶性细胞因子为ECM本身。在肝纤维化初始时,贮脂细胞被激活后可释放Ⅳ型胶原酶而破坏肝血窦内皮下的功能性基底膜(由Ⅳ型胶原和层连蛋白组成),所产生的碎片继而刺激贮脂细胞本身,再加上前述的机制,使贮脂细胞产生大量Ⅰ型胶原沉积下来,血窦变成了有连续基底膜的毛细血管,封闭了血窦内皮细胞间的窗,此为血窦的毛细血管化。它不仅造成肝细胞与血窦的双向物质交换障碍和门脉系统压力增高,而且由于缺乏正常Ⅳ型胶原为主的基底膜使贮脂细胞进一步激活。总之,各种病因引起的慢性炎症坏死,激活单核巨噬细胞系统使之产生PDGF,TGF-β等各细胞因子,并诱导贮脂细胞表达出相应受体,通过旁分泌及自分泌作用使贮脂细胞增殖并转化为肌成纤维细胞样细胞而分泌细胞外基质,其中,间质性基质主要分布在门脉区,基底膜基质分泌在血窦周围,形成弥漫性肝纤维化,再加上肝细胞再生结节的形成,便形成了肝硬化。三、 临床表现肝硬化的起病及病程一般较缓慢,可能隐伏数年至数十年。早期的临床表现常不明显,即使有症状,也缺乏特征性。因肝硬化多系从慢性病毒性肝炎演变而来,所以早期的症状往往就是慢活肝的症状。肝硬化的临床表现与病程和肝脏受损程度有关。肝功代偿期可仅表现为腹胀、乏力、食欲减退和恶心等消化不良症状。体征也不明显,可有肝脏轻度肿大,肝掌和蜘蛛痣等。发展到肝功能失代偿阶段,由于肝细胞功能衰竭及门脉高压症而出现腹水、消化道出血、黄疸和肝性脑病等。在出现这些并发症之前,可称之为代偿性肝硬化。现将肝硬化的症状、体征、各系统表现和并发症分述如下:(一) 症状(1)食欲减退:往往为早期症状。这是因为门静脉高压而使消化道充血、蛋白质缺乏而致胃肠道壁水肿,消化酶缺乏及胆酸产量减少等,从而使胃肠道壁的消化、吸收及蠕动发生障碍。(2)体重减轻:为常见症状。原因是食欲不振和摄入营养过少;此外胃肠道的消化、吸收功能,机体蛋白质合成功能也发生障碍,或由于发热而使组织分解代谢增加也与之有关。(3)乏力:也是早期症状。其程度自轻度疲倦到严重乏力,与肝硬化的严重程度相一致其原因可能为:①肝病时食欲减退,摄入热量不足;②肝病时糖、蛋白质和脂肪等中间代谢障碍以致能量供应发生障碍;③肝脏损害时,血内胆碱酯酶含量下降,以及胆盐蓄积抑制胆碱酯酶活性,引起神经-肌肉传递的生理功能发后障碍;④肌肉活动产生的乳酸转达变为糖原发生障碍;使肌肉细胞中乳酸蓄积过多;⑤肝脏疾病时,肠内缺乏胆汁,吸收脂溶性维生素E障碍,维生素E缺乏可引起营养性肌萎缩及肌无力现象。(4)腹泻:较多见。右出现脂肪痢。其原因可能为结合胆盐缺乏,加之肠内细菌丛增加胆酸的结合率,从而影响脂类的微粒相消化,使脂肪吸收障碍。(5)腹胀:其原因可能与肠道运动功能失调,肠腔内胀气,腹水以及肝脾肿大使腹腔相对体积减少有关。(6)腹痛:约有50-60%的患者可有腹痛。多在上腹部,可为钝痛、绞痛。其原因可能由肝周围炎、脾脏肿大、脾周围炎、肝细胞进行性坏死、门静脉血栓形成、胆囊炎、原发性腹膜炎及并发结核性腹膜炎等原因所致。(7)皮肤搔痒:肝硬化患者约有18%有皮肤瘙痒,可能由于胆汁瘀滞于皮肤所所致。(二) 体征(1)面容:多较病前黝黑、灰暗,肤色的这种改变有特征性。原因可能是由于肾上腺皮质功能继发减低所致;亦有人认为系对脑下垂体中叶分泌的促黑色素激素(MSH)抑制作用减退而促黑色素激素分泌增多,使黑色素生成增加,也有人认为因为慢性肝病患者体内雌激素增加,使皮内硫氢基对酪氨酸酶抑制作用减弱,于是酪氨酸酶使酷氨酶变成黑色素的量增加。(2)黄疸:部分病人出现黄疸,一般较轻,原因是由于细胞功能减退致使血液中未结合及结合胆红素均增加所致未结合胆红素增加可能是由于大量肝细胞受损或坏死,大量游离胆红素不能在肝细胞内转变为结合胆红素所致。而结合胆红素增加可能是由于肝细胞排汇结合胆红素的功能降低,或因为肝结构改建,肝内毛细胆管部分失去衔接,已形成的结合胆红素流到窦状隙而入血流致使血液中结合胆红素增加等原因。肝硬化患者的黄疸为持续性或进行性加深,表示肝细胞进行性坏死,提示预后不良。(3)发热:在失代偿期常有1/4-1/2的患者有低热现象。一般在37.5-38.5℃左右。可能与肝细胞坏死、分解的蛋白吸收、肠道内细菌所产生的致热原在肝内不能灭活有关。持续的发热常暗示有并发症存在,如自发性细菌性腹膜炎、尿路感染、呼吸道感染等,须予以积极的检查和治疗。(4)腹水:腹水是失代偿性肝硬化最突出的体征之一,其原因是多方面的。如门脉内压力增高至2.94-5.88kPa(30-60cmH2O)时,腹腔内脏器毛细血管的滤过压增高,组织间液回吸收减少,从而漏入腹腔;血清白蛋白低、血浆胶体渗透压下降,可促使液体向腹腔外渗;肝静脉回流受阻,血浆自肝窦渗到窦旁间隙,使淋巴液生成增加,并大量自肝包膜表面及肝门淋巴溢出;以及由于肝窦内高压,引起交感神经兴奋及许多体液介质如肾素-血管紧张柴油-醛固酮系统活化、抗利尿激素增多致钠水潴留,腹水形成(泛溢学说)。腹水形成后,有效循环血量减少,继发地肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋,又助长了腹水形成(灌注不足学说)。有关腹水形成的机制可参看本书有关章节。(5)水肿:常见于1/3-1/2的肝硬化患者,往往与腹水相伴随,常表示疾病的严重性。多见于下肢,一般随腹水的消退而减轻。(6)胸水:有5-10%的肝硬化患者可出现胸水。其中以右侧胸水较多见,左侧者少。胸水一般为中等量,但也有大量者。原因可能为:①低蛋白血症;②由于侧支循环形成,引起奇静脉、半奇静脉系统压力增高;③由于横膈通透性的改变腹水可通过横膈渗入胸腔。(7)肝脏:早期多可触及肝肿大,质硬、边钝;晚期因肝脏萎缩而触不到。一般无压痛、触痛,但有肝细胞进行性坏死、肝周围炎,或并发肝炎和肝癌时,可有触痛和叩击痛。(8)脾脏:一般为中度肿大,部分可平脐或达脐下。原因为:①门脉高压,脾静脉回流受阻,引起脾脏淤血。②肝坏死所产生的一毒性物质或其他毒物引起的吞噬巨核细胞增生和淋巴滤泡增大;并发上消化道出血时,脾脏可缩小。(9)腹壁静脉曲张:是由于肝硬化后门静脉血流受阻产生的侧支循环所致。血液流向自脐各上或向下。有时在腹壁怒张静脉表面可听到一种萤萤静脉音,手指轻压有震颤的感觉,称为克-鲍综合征(Cruveilhier-Baumgarten syndrome)。(10)脐疝及股疝:在肝硬化伴有腹水时,腹内压增高,可出现脐疝及股疝,尤以脐疝多见。(11)蜘蛛痣:肝硬化患者有70-80%可出现蜘蛛痣。出现的部位几乎都在上腔静脉分布的范围(面部、上肢、手、指、胸部)。原因可能与肝硬化患者体内雌激素特别是17-β雌二醇及雌酮有关。(12)肝掌:部分病人出现肝掌。原因亦为雌激素过多。(13)肝掌:指甲的改变:部分病人出现匙状指、杵状指或扁平指。(14)其他:腮腺肿大及Dupuytren掌挛缩,可见于一些酒精性肝硬化患者。(三) 各系统的表现1、内分泌系统(1)雌激素分泌异常:在男性患者表现为性欲减退、睾丸萎缩、乳房发育和女式阴毛分布等。在女性患者表现为性欲减退、月经量少、停经和乳房萎缩等。原因可能为雌激素增多和雄激素(睾酮)减少。此时血浆雌激素(如雌二醇、雌酮)水平可正常或轻度升高,但外周组织(皮肤、脂肪组织、肌肉、骨骼)雌激素水平显著升高。此外男性乳房发育多用乳腺组织对雌二醇敏感性增加来解释;也有人认为是由安体舒通所致的血浆睾酮水平降低和肝雄激素受体活性下降引起。垂体和下丘脑的功能低下亦可能参与了上述病理过程。(2)糖尿病:肝硬化患者糖尿病发病率增高。其特征为:高血糖、糖耐量异常、轻度糖尿、高胰岛素血症,高胰高糖素血症及外周胰岛素抵抗。高胰岛素血症被认为是由于肝脏对胰岛素分解代谢减弱及胰岛素分泌增加所致。(3)低血糖:晚期肝硬化患者合并严重肝功衰竭、细菌感染或肝癌时,可出现低血糖表现。2、血液系统(1)贫血:肝硬化病人贫血相当多见。其发病机理较复杂,包括骨髓造血的减少和外周破坏的增加。贫血可为大细胞性,也可为小细胞低色素性。除失血、缺铁等因素外,还与以下因素有关:①叶酸缺乏;②溶血,特别是晚期患者,由于红细胞膜的改变和红细胞脆性增加;③脾功能亢进,红细胞在脾内破坏增多,常合并血小板及白细胞的减少。(2)凝血机制障碍:部分病人出现凝血机制障碍,表现为鼻、齿龈、皮肤和粘膜等出血。原因为:①由于肝脏全盛的凝血因子减少;②纤溶酶增加;③弥漫性血管内凝血;④脾功亢进所致的血小板减少。3、呼吸系统(1)呼吸困难和肺功能改变:除合并胸水和腹水外,肝硬化患者很少出现呼吸困难。约半数的失代偿期患者出现氧分压降低,PO2范围在8.0-9.3kPa(60-70mmHg)。造成氧分压降低的原因包括:①肺动脉短路;②通气/灌注比例失调,特别是合并胸腹水的患者。③肺弥散功能下降,可能是因肺间质水肿或肺毛细血管前血管扩张所致;④红细胞氧亲和力下降。肝硬化患者肺功能异常被称为肝肺综合征(hepatopulmonarysyndrome)。(2)肺动脉高压:肝硬化患者肺动脉高压的发生率约为1%,门-腔分流后明显增加。表现为:呼吸困难、晕厥、心前区疼痛,少数病人有咯血。肺动脉瓣区第二音亢进,胸骨左缘可闻及杂音。超声心动图示心脏增大,常提示右心室肥厚。确诊需做心导管检查。原因尚不清楚,可能与栓子及缩血管物质直接由门脉进入体循环,进而进入肺循环有关。4、心血管系统30-60%的肝硬化患者可具有循环高动力状态。特征为:心输出量增加,外周阴力降低。临床表现为:宏脉、手热、毛细血管波动。另常有心动过速和舒张压轻度下降。外周血管阻力下降的原因可能与血管对儿茶酚胺敏感性下降有关。尽管心输出量增加,但由于 体循环阻力下降,患者往往有轻度血压下降。因此,肝硬化病很少合并高血压。5、肾脏改变肝硬化失代偿期晚期,尤其是有大量腹水时,可出现功能性肾衰竭,称之为肝肾综合征。表现为少尿、无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。本综合征将在肝硬化的并发症中进一步叙述。6、消化系统病变肝硬化时消化性溃疡病发病率约为20-30%,远较一般人群为高。胃粘膜充血、水肿乃至粘膜糜烂以及十二指肠炎也较多见。肝硬化尤其并发门脉高压症者并发胃肠粘膜损害及溃疡的发病机理与胃粘膜血流减少、营养障碍、H+回渗、血清胃泌素增多及胆汁反流增加等因素有关。胆石症:肝硬化患者胆石症的发生率增高,主要为胆色素结石,而非胆固醇结石。色素性结石增加的原因可能与溶血及胆色素排泄增加有关。肝硬化患者色素性结石与非肝硬化患者的胆固醇结石相比,较少导致并发症的出现,如胆道阻塞。此现象尚缺乏满意的解释。四、 肝硬化的诊断(一) 实验室检查1、生化检查可反映肝细胞的损害及其严重程度。(1)胆红素:肝硬化时高胆红素血症常表示肝细胞严重受损。肝硬化黄疸的来源可能与下列因素有关:①肝细胞坏死;②并发细菌性感染,如原发性腹膜炎;③大量腹水时,肾功能衰竭,胆红素排出障碍;④溶血。(2)凝血酶原时间(PT):凝血酶原时间的测定不是一个灵敏的肝功能试验,但与肝细胞受损程度有一定的关系。如明显延长,在排除弥漫性血管内凝血(DIC)的情况后,表示肝细胞损害严重,预后较差。肝硬化代偿期时PT正常,失代偿期则有不同程度延长,经注射VitK不能纠正。(3)谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST):任何原因引起的肝细胞损害时,ALT及AST自细胞浆逸出,而引起血清ALT、AST升高,它们仍是反映肝损害的敏感标志,但缺乏特异性,其升高程度不一定与肝损害程度一致。据研究,ALT在胞浆内合成,AST则在线粒体内合成。如线粒体也遭严重损伤,AST逸出多而增高明显,故AST/ALT比什增大,反映肝细胞损伤的严重程度,Giflin曾提出,AST/ALT在0.31-0.63间,预后良好;1.20-2.26提示肝坏死,病人可能死亡,介于二者之间者与预后无明确关系。潼野报告,AST/ALT于慢性活动性肝炎为0.9±0.32,代偿性肝硬化为1.5±0.7,失代偿性为1.9±0.7,肝癌时50%大于3。测定AST同功酶也有助于诊断。(4)γ-谷氨酰转移酶(γ-GT,GGT):于肝硬化时,约90%以上病例γ-GT升高,尤其以酒精中毒引起升高更明显。慢性肝病尤其是肝硬化时,γ-GT持续低值提示预后不良。原发性肝癌时γ-GT明显升高,徐克成等用4-15%聚丙酰胺凝胶阶段梯度电泳检测γ-GT同功酶,其9条区带中的Ⅱ带为原发性肝癌的特有,可助鉴别。(5)血清白蛋白、球蛋白及其比值:血清白蛋白正常值为35-55g/L(3.5-5.5g/dl),球蛋白为20-30g/L,A/G比例为1.5-2.5:1。肝硬化时血清总蛋白正常、降低或增高,但白蛋白降低,球蛋白增高,白/球蛋白比值降低或倒置。白蛋白降低的原因有:白蛋白合成障碍,血液稀释,可能还有分泌障碍。肝硬化时,蛋白电泳可见β-γ桥。此多见于晚期酒精性肝硬化,系由于IgA升高之故,在肝炎后肝硬化或自身免疫性肝硬化可见IgG升高,而胆汁性肝硬化时IgM升高。(6)碱性磷酸酶(AKP):碱性磷酸酶于70%的肝硬化患者中可见增高,小结节肝硬化时,常正常或仅轻度升高,大结节肝硬化时呈重度升高,于胆汁淤滞性病变,如原发性胆汁性肝硬化,可中度升高,肝内原发性或继发性癌时,常明显升高,但血清胆红素不一定升高。2、反映肝纤维化的血清学指标(1)Ⅲ型前胶原氨基末端肽(P Ⅲ P):新合成的Ⅲ型前胶原被分泌出细胞外,在内肽酶的作用下切去C端的球形肽,才能形成纤维而沉积于细胞外间质中,因此测定血中的P Ⅲ P可以间接了解肝脏胶原的合成代谢,这是目前国内外应用最广泛的项目之一。用放射免疫法测定血清P Ⅲ P正常值为7.0-9.9μg/L(7.0-9.9ng/ml)。肝硬化患者血清P Ⅲ P浓度高于慢性活动性肝炎、慢性迁延性肝炎,且与肝组织内纤维增生程度密切相关。由于各种慢性肝病之间血清P Ⅲ P测定值常有重叠,故单凭一次结果不能做出肯定的诊断其主要价值在于动态监测肝脏纤维增生的过程:急性肝炎时,肝细胞炎症坏死启动了肝纤维增生过程,血清P Ⅲ P可一过性升高,若持续升高则提示有慢性纤维增生,可能发展为慢性活动性肝炎甚至肝硬化,而肝硬化晚期由于纤维合成与增生已不如初期活跃,血清P Ⅲ P反而较前为低,故P Ⅲ P主要反映活动性肝纤维化。另外,肝癌患者亦可有P Ⅲ P持续升高,应注意鉴别。(2)Ⅳ型胶原:Ⅳ型胶原的检测指标有血中Ⅳ型前胶原羧基端肽(NC1)以及氨基端肽(7S-Ⅳ型胶原)。完整Ⅳ型胶原能反映肝纤维化的程度。血清Ⅳ型胶原在肝纤维化的相关系数大于其他几种指标。肝硬化及肝癌伴肝硬化病人血清Ⅳ型胶原高于慢性活动性肝炎,后者又高于正常人群。(3)层粘连蛋白(laminin):它是基底膜的主要成分,血清层粘连蛋白的升高,说明其更新率的增加,它与肝纤维化有良好的相关性;而且肝硬化患者肝功能愈差,其血清值愈高。提示肝脏对它的降解减少也是其血清浓度升高的原因之一。此外,血清层粘连蛋白升高还能反映肝窦内皮细胞下基底膜的形成,即肝窦毛细胞血管化,故对门脉高压有诊断价值。王杰军等报道血清层粘连蛋白与肝纤维化、肝窦毛细血管化及肝细胞再生的相关系数分别为0.894、0.873、0.827,而且与食管静脉曲张程度的相关系数亦高达0.752,这与国内外学者的报道基本一致。(4)纤维连结蛋白受体(FnR):血清纤维连结蛋白在肝纤维化早期亦有所升高,但因影响因素多,特异性较差。Yamauchi等人报道用ELISA法测定血清中的纤维连结蛋白受体呈正相关,与肝纤维化程度亦呈高度正相关。浓度升高机理尚不完全清楚,可能由于在肝内表达增高,降解时进入血液。(5)透明质酸(HA)[34]:它是细胞外间质的重要成分,主要在肝内降解,肝纤维增生时其合成增加,而肝功能障碍又使其降解减少,故血浆浓度升高。张鲁榕等报道,肝硬化患者血清HA升高10倍,若以放射免疫法测定,7250μg/L(7250ng/ml)为界值,则诊断肝硬化的敏感性可达88.89%,特异性为96.30%,准确性为89.77%。(6)其他项目:血清单胺氧化酶(MAO)特异性较差。血清中特异性赖氨酰氧化酶能较好地反映肝纤维化程度,但其测定方法繁琐,尚不适用于临床应用。用放射免疫法测定血中免疫原性脯氨酸羟化酶(IR-β-PH)对肝纤维化的判定亦有一定价值,但尚未常规应用。N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶(β-NAG)为一种溶酶体酶,其总活力和同功酶的增加与肝内纤维化程度呈正相关,但敏感性不如P Ⅲ P,层粘蛋白等。3、定量肝功能试验(1)氨基比林呼气试验(ABT):氨基比林经肝细胞微粒体混合功能性氧化酶催化而脱去甲基去甲基后产生的CO2量反映肝脏对氨基比林的代谢率,而不受肝血流的影响,故可作为评价肝微粒体酶活性的一个指标。口服14C-氨基比林,采用60分钟的呼气进行测定,正常人排泄率为0.86±0.10%(%剂量/克分子CO2),肝病患者为0.46±0.31%,肝硬化为0.2±0.15%,认为本试验为肝硬化敏感的过筛试验,其异常程度与凝血酶原时间具有良好的相关性,其价值主要在估计预后。(2)静脉色氨酸耐量试验:人体95%的色氨酸由肝细胞内的色氨酸-2,3-双氧酶催化而代谢,循环中有10%的游离型,90%与白蛋白结合,因此血清色氨酸浓度及其游离部分的比值可反映出肝细胞的损害。比较空腹注射色氨酸每公斤体重45mg,45分钟时总色氨酸(T45)及游离色氨酸(F45),采用荧光分光光度计检测,肝硬化以F/T比值异常为主。本试验与血清白蛋白呈负相关,与球蛋白呈正相关。(3)半乳糖耐量试验[36]:外源性半乳糖须经肝脏磷酸化后才能被人体所利用,如肝实质有病变,则转变和清除半乳糖的能力减退,通过肾脏排泄的未被肝脏利用的半乳糖增多。半乳糖耐量试验有口服法、静脉注射法、半乳糖呼气试验。口服法为定性试验,不够精确;半乳糖呼气试验其结果与14C-氨基比林相关;静脉法又称半乳糖清除能力试验(GEC),正常成人为270±40mg/分,此为测定肝脏代谢能力的一种方法,能定量反映有功能肝细胞的数量,从而了解肝脏损害的程度。肝硬化病人GEC明显低于正常人。由于其清除与肾脏及尚未十分明了的肝外机制有关,故评价其结果时须慎重。(4)利多卡因代谢物生成试验[37]:利多卡因经静脉注入人体后,在肝中脱去乙基,生成的乙基甘氨酸二甲苯乙酸(meno ethyl glycine xylidide,MEGX),以荧光极化免疫分析法可快速测其浓度。肝硬化患者无论血中MEGX的生成或尿中排出,均明显低于政党且对预后有良好的相关性。国外经验在肝移植术,用之选择适宜的肝脏供体,减少肝移植死亡率,明显优于其他肝功试验。(5)吲哚菁绿试验(ICG)[38]:ICG在血浆中与白蛋白及α1-脂蛋白结合,而迅速被肝脏清除。经胆汁排泄可达97%,不经肾排出,亦不被其他肝外组织清除,故其清除率可反映有效肝血流量。患者空腹静脉注射ICG0.5mg/kg,在注射后15分钟测滞留率,北京友谊医院正常值为3.74±1.58%,正常值上限为10%,肝硬化ICG滞留率升高,平均26.84±12.08%,肝硬化时除可见ICG清除率降低,半寿期延长,试验与肝硬变组织学所见还有一定关系。以Michaelis-Menten公式计算Vmax(最大起始廓清率)是定量测定肝功能较精确的指标,可检出隐匿性肝硬变,此时可仅有Vmax降低,而潴留率和清除率正常。应注意应用巴比妥、保泰松、呋喃坦啶或抗癌药时可见假性低值,服丙磺舒时可见假性高值。各种肝脏的功能定量试验因能较好地反映肝细胞贮备功能,有临床价值。但须注意,病人个体之间常有差异,故动态监测患者试验结果更有价值。老年人随着肝容量减小功能亦减退,在解释检测结果时须注意年龄差异。另外,上类方法均比较繁复,亦限制了它们在临床的广泛应用。(二) 影像学检查(1)B型超声:肝硬化超声所见多为非特异性征象,于早期肝硬化,肝脏非特异性增大,肝实质可呈不规则的点状回声。典型肝硬变可见肝实质回声不均匀的增强,肝表面不光滑,有结节状改变,肝左叶增大,右叶萎缩,尾叶增大也较常见。若有腹水存在则可见液性暗区。门脉高压时,门静脉直径大于14mm,并有侧支循环及脾脏的肿大,脾门脾静脉直径常大于10mm。超声扫描的意义更多在于检测肝硬化的并发症。即门脉高压及肝细胞癌等。多普勒超声检查能定量检测门脉的最大血流速度(MFV),流量(FV),肝硬化时较正常明显减少,试餐后差异更显著。(2)CT:肝硬变CT图象根据疾病类型及病程早晚而有所不同,早期肝硬化CT可观察到肝脏外形和裂隙的改变,较B型超声能作出更正确的判断,晚期肝硬化时肝脏大小、外形改变、脾脏肿大及门脉高压征象与B超所见相似,并不具有更好的特异性,但对早期发现肝细胞癌,CT具有一定的价值。(3)磁共振成像(MRI):MRI能看到肝外形改变,脂肪浸润、腹水、以及血管是否通畅,它可显示更清晰的解剖关系,特别是肝血管结构及走行。一般情况下,对肝硬化的诊断,MRI并不优于CT,但在肝硬化合并囊肿,血管瘤,肝细胞癌时,MRI具有辅助性诊断及鉴别诊断的价值[40]。(4)放射性核素显像:肝硬化时,肝脏枯否细胞摄和吞噬核素功能有所改变,用99mTc-植酸钠静脉注射10分钟后照像,显像图上可见肝右叶缩小,左叶增大。肝内放射性分布普遍不均匀,往往可见散在斑点状放射性减低区。此外,可见脾肿大,放射性摄取多于肝。随着B超和CT的广泛应用,肝核素扫描的应用日渐减少,但反映门体分流程度与门脉高压程度仍有较好价值。(5)上消化道造影:食欲及胃钡剂造影可发现食管静脉及胃底静脉曲张征像。典型食管静脉曲张呈串珠样或蚯蚓样充盈缺损,纵行粘膜皱襞增亮;胃底静脉曲张可见菊花样充盈缺损。(6)内镜及动脉造影:纤维内镜可直接见到肝硬化静脉曲张的部位和程度。腹腔镜检查不但能准确地诊断肝硬化,尤其是早期肝硬化,而且可作出肝硬化病理分类。肝动脉、肝静脉造影在肝硬化时并无指征,胆肝动脉的宽度有利于了解肝硬化的分期。经静脉(颈、肘前、股)插管测肝静脉楔压(WHVP),可反映窦内压、肝内静脉压,用于判断门脉高压症程度,评价降门脉压的疗效。(三) 肝活检尽管影像诊断及血清纤维化检测指标有了很大发展,但肝穿刺病理组织学检查仍为诊断肝病最好的方法。除一般光学显微镜下的病理学检查外。对肝标本还可做各种特殊染色、病原体及病毒标志的染色,用免疫组化染色定量胶原含量、测铁铜的沉积等。肝穿前应做B超声检查明确病变性质、部位,应查血小板,出凝血时间及凝血酶原时间。肝穿刺的方法有盲目穿刺、超声引导下穿刺、腹腔镜下穿刺、经颈静脉肝穿刺、细针穿刺等,依不同适应症而定。为了能最大限度地明确诊断,应取较大标本,至少包括4个门脉区。大结节性肝硬化、肉芽肿性病变、再生结节及原发性门脉高压症伴窦周纤维化往往因以材不够有时呈假阴性所见。一般说,肝穿刺活检对病人是安全的。但操作者需严格操作规程进行并熟悉可能的并发症及其防治措施。五、 肝硬化的并发症(一) 消化道大出血北京友谊医院住院肝硬化患者1369例中,并发上消化道出血者575例,占42%。肝硬化并发上消化道大出血者中约75%系由食管胃底静脉破裂引起,另25%由肝硬化并发的消化性溃疡病、急性胃粘膜损害所引起。门脉高压症中90%系由肝硬化引起,因门脉高压症引起的门体侧支循环中,以食管、胃底粘膜下的静脉曲张最为重要。食管胃底静脉曲张可由以下因素而破裂大出血:血容量增加;腹腔内压的急剧升高;胃酸反流引起反流性食管炎而损伤食管粘膜;进食坚硬粗糙的食物等。门脉高压还经常引起脾肿大及脾功能亢进。此时可出现血小板计数减少或同进有白细胞减少及血红蛋白下降。(二) 腹水是肝硬化失代偿期常见的并发症。北京友谊医院1369例住院肝硬化患者中占43%。肝硬化腹水还可并发原发性腹膜炎和各种感染,详见有关章节。(三) 肝性脑病为肝硬化的常见死亡原因,在北京友谊医院的1369例中占14.8%。肝性脑病可自发发生。但也常因下列原因而诱发:上消化道出血,细菌感染、应用利尿剂,水电解质紊乱、使用安定类药物等。(四) 肝肾综合征是指肝功能衰竭时突发急性肾功能不全。常见于各类型肝硬化失代偿期,尤其是有难治性大量腹水者。临床特点是在严重肝病基础上突然出现少尿、无尿、虽有少数病人可经治疗而改善,但大部分患者治疗无效,呈临终前状态。此综合征的发病机制尚未完全明了。现认为:肝硬化时病人呈高动力循环状态,肾血管阻力减小,肾小球滤过率增加。当疾病各前发展,门体侧支循环加剧时,腹腔内血管扩张会更加明显,但腹腔外区域包括肾脏的血流则减少。其结果是肾血管收缩。肾素-醛固酮系统、交感神经系统及垂体加压素都被进一步激活,导致水钠潴留,腹水形成及肾功受损。以上机制的形成与发展又与门体侧枝循环的发展有关。肝硬化时,胃肠道的门体循环促进了肠道内毒素未经肝灭活而进入体循环。细菌内毒素及其他细胞因子是一氧化氮合成酶(NO synthase)的激活剂,NO合成酶催化L-精氨酸在内皮细胞内产生NO,而NO具有很强的血管扩张效应。如上所述,作为腹腔血管扩张发展的后果,遂发生肾血流量减少以至出现急性肾功衰竭。实验也证明,体内门体循环的增加,与肾小球滤过率呈负相关的关系。肝肾综合征的病理生理改变是功能性的而不是器质性的。尿中无或很少蛋白或血球成份的出现。它与急性肾小管坏死需加区别。主要不同点在于肝肾综合征时尿比重高,常大于1.018,尿/血渗透压大于2,尿钠含量<mmol/L。而肾小管坏死则尿比重低,逐日下降。尿渗透压多数小于450mmol/kg,尿钠含量>30mmol/L,尿/血渗透压<1.5。(五) 原发性肝癌在肝硬化患者中,肝细胞癌的发生率为10-25%,北京友谊医院1369例住院肝硬化患者中经检查发现并发肝癌者12.6%。乙肝及丙肝感染与肝癌的发生密切相关,我国尸检资料表明70-80%的肝癌患者伴有肝硬化。肝癌的肝组织中HBsAg阳性率为81%,而肝癌伴肝硬化者HBsAg阴性率为86.7%远高于人群。HBsAg阳性者发生原发性肝癌较HBsAg阴性者相对危险性高12.1-24.7倍。HCV与肝癌的发生,近年来受到重视,日本发生肝癌患者中HCV感染率达70%而乙肝感染率仅40%,我国资料表明肝癌仍主要由乙肝感染者引起,丙肝感染来作为肝癌的致病原因次于乙肝,也应高度重视。血色病、α1-抗胰蛋白酶缺乏及酒精所致肝硬化也可续发肝癌。原发性胆汁性肝硬化和自体免疫性慢性活动性肝炎所致的肝硬化则很少癌变。六、 治疗肝硬化的治疗是综合性的。首先应治疗各种导致肝硬化的病因。对于已经发生的肝硬化则给予:①一般支持疗法;②抗纤维化的治疗;③并发症的治疗。(一) 一般支持疗法肝硬化患者往往全身营养状况差,支持疗法目的在于恢复全身情况,供给肝脏足够的营养以利于肝细胞的修复、再生。(1)休息:肝硬化失代偿期应休息乃至基本卧床休息,停止工作,以减少身体对肝脏功能的需求。恢复期可适当地恢复工作,但以不疲劳为度。(2)饮食:肝硬化患者的饮食应是高热量、足够的蛋白质、限制钠摄入、充足的维生素。肝硬化是一种慢性消耗性疾病,所以热量要供应充分。热量来源主要是碳水化合物。糖类在肠道分解为葡萄糖而吸收,在肝中能变成肝糖原,有利于肝细胞再生防止有毒物质对肝实质的损害。对于不能进食者,可静点葡萄糖溶液,内加适量胰岛素及氯化钾。高蛋白饮食以每日公斤体重1-1.5g蛋白质为宜。可食用瘦肉、鱼肉、鸡肉、豆制品及乳类,食物应少含动物脂肪。宜吃富含维生素的蔬菜、水果,必要时口服复合维生素制剂。严禁饮酒。对有肝性脑病先驱症状者,应限制蛋白摄入。有食管静脉曲张应避免坚硬粗糙的食物以免损伤食管粘膜引起出血。消瘦者宜适当增加体重,但不能过于肥胖或体重增加过快,以免促发脂肪肝。(3)限制钠的摄入:肝硬化患者宜进少盐饮食,尤其有腹水者更应限制钠的摄入。(二) 抗纤维化治疗在治疗与控制病因的同时,积极进行抗纤维化的治疗,无疑是重要的。近年来随着细胞分子生物学对肝脏细胞外基质研究的进展,提出了许多试图阻断肝纤维化的化学或生物制剂,但大多尚在实验研究阶段,距离临床应用还远。现在已进行过临床试验的是秋水仙碱。Kershenobich等报道应用秋水仙碱1mg/天,每周服5天的剂量,与安慰剂对比作随机双盲对照治疗试验,100例观察14年。结果见秋水仙碱组较对照组生存期明显延长,肝组织病理学改变有一定程度好转。一般认为,秋水仙碱为治疗有效的药物,但尚不能作为常规治疗药,其长期疗效与副作用及作用机理还需研究。最近报道有2个脯氨酸-4-羟化酶抑制物,SO885pyridine-2,4-dicarboxylic-di-ethyl-amide)和HOE077(pyridine-2,4-dicarboxylic-di-2-methoxyethyl amide)正在进行临床试验。动物实验证明HOE077在肝脏中为另一种酶所激活而干扰胶原合成,使胶原α肽链不能形成稳定的3股螺旋结构而在细胞内降解,或作为非功能性蛋白缓慢释放到细胞外。它对肝以外组织的胶原合成无作用,毒副作用低,可望成为抗纤维化药。此外,脯氨酸类似物如azetidine carboxylic acid、山黧豆素、精氨酸及其类似物均在实验中。γ-干扰素对纤维化的利弊难定,糖皮质激素及D-青霉胺副作用大,前列腺素类似物DMPG尚未用于人,因而均远不是抗纤维化有效药物。中医中药抗纤维化的研究,近年来发展较快,具有较大潜和。鉴于肝硬化大都有血瘀症,国内在动物实验或临床观察方面许多治疗都用活血化瘀剂。研究资料表明,丹参对实验性肝纤维化有预防及促进胶原重吸收的作用。桃仁提取物合并虫草菌丝治疗血吸虫性肝纤维化,对患者肝内胶原分解代谢有一定促进作用。本章作者等以丹参、黄芪为主中药复方治疗大鼠实验性肝纤维化,见有抑制Ⅰ、Ⅲ型胶原合成、减轻并逆转肝纤维化的作用。分子生物学表明其作用部位于抑制Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ型胶原基因的转录。将此复方应用于临床,对早期肝硬化有治疗作用。(三) 肝硬化并发症的治疗1、肝硬化腹水的治疗肝硬化腹水发生时患者常感腹部不适,易并发自发性细菌性腹膜炎,易导致水电解质紊乱,大量腹水积聚时易并发肝肾综合征。因此,治疗和减少腹水是十分必要的。(1)一般治疗:①肝硬化腹水患者应卧床休息,给低盐饮食有5-15%的病人可因而发生自发性利尿。②患者应禁盐或进低钠饮食一般说每克盐可潴留体液200ml,其中40%成为腹水。为此,每日盐摄入以不超过1.5g为宜。简便的方法是,使患者禁盐,每天发给酱油5ml自行调味。限盐2-8周后,多数病人尿钠排出可增加。③限制水的入量,一般每日水入量不超过1500ml,对有顽固性腹水者,限制日入量500-700ml,患者有稀释性低血钠而且钠<130mmol/L者尤应限水。④对血浆蛋白过5-10g,每周2-3次。(2)利尿剂的应用:对限盐限水而不收效的腹水患者,可采用利尿剂治疗。使用利尿剂应注意:①不宜大量、快速、急于求效。因腹水的吸收率每日最多为700-930ml,大量利尿超此限度,势必导致循环血量的下降,对患者不利,故利尿剂宜从中、小剂量开始。②利尿剂剂量应个体化,因每一患者利尿反应不一。③为了防止电解质紊乱,尤其是低血钾的发生,宜联合用药,即排钾利尿药与保钾利尿药联合使用。对噻嗪类及袢利尿剂宜间歇应用,用4-5天,停2-3天。螺旋内酯(安体舒通,antisterone),为醛固酮拮抗剂,作用于远端肾小管,对抗醛固酮引起的远曲小管对钠的回吸收,同时减少钾的排泄。每日口服40-100mg,分2-3次口服。如疗效不好,加用噻嗪类或袢利尿剂。氨苯喋啶(triamterene)与螺内酯作用相似,作用于远曲小管利钠保钾。口服50-100mg,每日3次。效果不显著时并用噻嗪类或速尿。噻嗪类利尿剂,作用于髓袢升支,抑制钠及氯的回吸收而利尿。利尿时失钾。常用的是氢氯噻嗪,口服25-50mg,每日2-3次。环戊甲噻嗪作用与氢氯噻嗪相同,用量每日0.25g,每日2次,因其排泄缓慢,可每日1次给药。氯肽酮(chlorthalidone)100mg每日或隔日1次。速尿(furosemide)作用于髓袢升支,作用强而超效快,口服20-40mg,每日2-3次。肌注或静注20-100mg/次,每日1-3次。因其排钾,应注意低血钾。利尿酸(ethacrynicacid)作用副作用同速尿。口服25mg,每日1-3次,或25-50mg静脉注射。耳毒性大于速尿,可致耳聋。各种利尿剂的副反应及注意事项见24章。(3)各种利尿效果不佳或难治性腹水的治疗:有的患者经上述治疗,效果不显著。腹水量大而3个月以上不见消退,尿钠<10mmol/24小时,尿钠/尿钾<0.5者称难治性腹水。其原因有:①由于醛固酮异常增加,尿Na+/尿K+<0.5,应增加抗醛固酮的剂量,使尿Na+/尿K+>1。②血浆蛋白过低,应输入人血白蛋白、血浆或同时给予蛋白合成激素。③肾功能不良,用速尿、利尿酸钠或可增加肾皮质血流量。应用渗透性利尿剂,每次用20%甘露醇200ml或25%山梨醇250ml静脉快速滴注。也可静脉滴注706代血浆500ml,在注射完毕之前,加用静脉内速尿。④水、电解质紊乱,低血钠症<125mmol/L适当给盐。低血钾症也应适当纠正。应注意在低血钠者对高血钾更敏感,更易发生高血钾的各种长发症,故需防止血钾过高。腹腔颈静脉旁路术或直接回输法:1974年Le Veen提倡用腹腔颈静脉分流术,我国曾报告30例,可致腹围缩小,体重下降,尿量增加。1983年我国有报告用一次性全部腹水直接回输法治疗54例,收到腹水消除、尿量增加的效果。此2种方法均有副反应:①心力衰竭及肺水肿;②弥漫性血管内凝血;③食管胃底静脉曲张破裂出血;④寒战、高热。故限制了其应用。自体腹水浓缩静脉回输术于1971年Levy及Caroli报道以来已有多种装置及方法相继应用。腹水超滤器系在一定压力差下使腹水通过半透膜;中空纤维型或平板型透析器利用半透膜两边分子浓度不同,分子向低浓度侧扩散的方法。腹水经过这种超滤或透析而浓缩,保留蛋白质,清除水及尿素氮,再将含蛋白质的浓缩腹水经静脉回输。国内还有在行平板型透析术时应用羟烷基淀粉(HAS)以吸附腹水的报道。腹水浓缩术有消除腹水、增加尿钠排出及尿量、提高血浆蛋白的功效,有的心力衰竭亦有所缓解。腹腔内感染或有癌瘤者、有出血倾向或近期曾有过消化道出血者,严重心律失常和心力衰竭均为禁忌症。2、肝硬化腹水并发原发性腹膜炎的治疗肝硬化腹水患者无脏器穿孔外源性污染而继发细菌感染为原发性细菌性腹膜炎。患者常急性起病,有发热门货弛张热或持续低热),腹痛,有或无压痛反跳痛,腹水常白细胞数>0.5×109/L,中性粒细胞>50%,细菌培养阳性,或虽细菌培养阴性但血及腹水内毒素阳性。除一般支持疗法外,主要应及时应用抗生素。有阳性细菌培养者参考药敏试验给药,如细菌培养阴性,则应按最常见的致病菌即大肠杆菌或革兰氏阴性杆菌选用抗生素。静滴与腹腔内并用效果更好。可用氨苄青霉素或其他头孢类抗生素,如头孢哌酮(cefoperazone)或头孢噻甲羧肟(cefaziclime)。3、肝性脑病的治疗肝性昏迷是肝硬化晚期的并发症。也见于门体静脉分流术后。诱发的原因常为上消化道大出血、感染、利尿剂引起大量利尿、大量放腹水、电解质及酸碱平衡紊乱、麻醉药及镇静药的使用等。其发生机理尚未完全明了,与血氨增高、血支链氨基酸浓度下降、芳香氨基酸水平增高因而支/芳比例下降、假性神经递质在脑内增多、血中γ-氨基丁酸(GAGB)的增高、中分子物质和硫醇增高等有关。肝性脑病治疗的要点(另有专章详述):①休息。②进充足热量、高糖而低蛋白饮食(蛋白入量<30g/日),或禁蛋白。③服用抗菌药物抑制肠道细菌。④移除血氨,应用谷氨酸钠(每支5.75g/日)或谷氨酸钾(每支6.3g/20ml)20-25g/日,加入5-10%的葡萄糖液中,静脉点滴;也可选用精氨酸10-25g/日,稀释后静脉点滴。谷氨酸钠、谷氨酸钾及精氨酸的用量应视病情和水电解质、酸碱平衡情况而定。静脉滴注γ-氨酪酸2-4g/日、乙胺谷氨酰胺600-900mg也有一定的疗效。⑤驱除假性神经递质,左旋多巴(L-dopa)0.5g,口服,每日4次,或0.6-1.2g,静脉滴注。⑥氨基酸疗法:静脉注射支链氨基酸液250-500ml,也可用复方氨基酸制剂(以支链为主)口服。⑦安定类受体拮抗剂RO-1788,又称Flumazenil也可试用。⑧改变肠道的酸度以减少NH3的吸收。服用乳果糖每日30-50ml,每日3次或1/10溶液300ml灌肠。也用清洁洗肠以去除积血等蛋白类物质。⑨恢复肝细胞功能可用胰高血糖素胰岛素疗法,也可试用促肝细胞生成素。4、食管胃底曲张静脉破裂出血的治疗肝硬化合并食管胃底静脉曲张可发生大出血。应予急救。如有条件,应作急诊内镜以判明出血原因,究系静脉瘤破裂,抑或少数情况下(约25%)并发的溃疡或急性胃粘膜损伤出血。对食管胃底静脉破裂出血者应:①以三腔管气囊压迫。②通过胃镜或三腔管附管喷洒孟氏液、复方五倍子液或凝血酶以局部止血。③静脉用药止血:垂体后叶素,垂体后叶加压素或加压素与酚妥拉明或硝酸甘油并用以减少加压素的全身副反应。生长抑素或octreotide(善得定)静点。临床应用表明,加压素与octreotide的止血作用相似。④食管静脉硬化治疗。内镜下行静脉瘤内或旁注入硬化剂。硬化剂常用的有鱼肝油酸钠、油酸苯乙醇胺(ethanolamine oleate)、乙氧硬化醇(aethoxysklerol)等(参见第41章食管静脉曲张的硬化剂及介入性治疗)。⑤食管静脉内镜下结扎术。对食管大出血者,在抢救时首先要救治休克,同时静脉用加压素或octreotide。有条件者可立即行食管静脉硬化治疗,如无条件应立即行三腔管气囊压迫。应用以上措施仍不止血者,可考虑急诊手术行分流术胃底食管血流断流术。急诊手术止血的手术死亡率较择期手术为高。故首先应用非手术法止血。如果出血不止需手术治疗时,对有手术条件者应尽量早作手术,因拖延日久反复出血可致全身及肝组织失血缺氧,增加术后肝昏迷的危险性及死亡率。对首次出血已停止的患者,以及食管静脉曲张明显尚未出血者,为预防第一次出血或再出血可给予:①硬化治疗;②β受体阻断剂如心得安、Nadolol(萘羟心安)长期口服以降低门脉压而预防出血。文献报道与硬化剂治疗比其效果相似或较优,但对生存期限尚未见明显影响。5、肝肾综合征的治疗首先应早期预防各种导致肝肾综合征的诱因,感染、上消化道出血、低血钾、大量放腹水等。对少尿、无尿者予以扩充血容量(白蛋白、706代血浆),如仍无尿可用渗透性利尿剂,甘露醇或山梨醇静点,在即将滴完时加用静点速尿100-300mg。无效者可行血透析或腹水超滤回输。应用扩张肾血管药物如八肽加压素、多巴胺等,以增加肾血流量及尿量。对腹水量多者可小量(500-1000ml)多次入腹水,同时给予白蛋白静注。肝肾综合征一旦发生,往往预后不良。七、 预后肝硬化一般认为是不可逆病变。但动物实验表明,肝纤维化时胶原沉积可因治疗而逆转,所以随着治疗研究的深入,肝硬化在一定程度上逆转恢复也是有可能的。肝硬化的预后与以下因素有关:①病因:酒精性肝硬化在禁酒以后病情发展可减慢。病毒性肝炎引起者,如肝炎活动、病毒持续复制者预后差。②年龄性别:年龄大者、男性预后较差。③黄疸持续存在者预后不佳。④腹水出现而持续存在者,预后严重。⑤低血浆蛋白,白蛋白<25g/L者预后不佳。⑥食管静脉首次出血者死亡率<10%,再次出血则死亡率高达60%。⑦凝血机能障碍,如凝血酶原活动度明显减低或皮下有大片出血者预后不良。肝硬化的演变,个体差异较大。代偿性者每年有10%发展为失代偿。积极的治疗可望有助于延迟病情进展。

消化性溃疡病

消化性溃疡病消化性溃疡病是一种常见的慢性胃肠道疾病,简称溃疡病,通常指发生在胃或十二指肠球部的溃疡而言,分别称之为胃溃疡或十二指肠溃疡。其实本病可以发生在与酸性胃液相接触的其它胃肠道部位,包括食管下端、胃肠吻合口及其附近的肠襻,以及含有异位胃粘膜的Meckel憩室。所以,消化性溃疡的发生与胃酸和胃蛋白酶有着非常密切的关系。
一、 流行病学消化性溃疡病在我国人群中的患病率尚无确切调查资料,北京协和医院内科从1978-1991年的14年期间内,经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.31%,其中胃溃疡占0.08%,十二指肠溃疡占0.25%。溃疡病在我国各地均很多见,但在地区分布上大致有由北方向南方增多的趋势,这种地区性差别的确实原因还不清楚,有人认为可能与膳食种类不同有关,以米食为主的人群中,溃疡病的患病率比吃面食为主者为高。 在我国在消化性溃疡病中,十二指肠溃疡病比胃溃疡病多见。在多数西方国家中也以十二指肠溃疡病多见,但是日本的调查表明,胃溃疡多于十二指肠溃疡,前者比后者多1.3-1.8倍,挪威人群中两者的患病率则几乎相同。溃疡病地区分布的差别可能与不同的环境因素有关,这对于研究溃疡病的病因可以提供有意义的线索。溃疡病男性多于女性。溃疡病可以发生在不同的年龄。但是,胃溃疡常见于中老年患者,发病年龄的高峰在50-60岁,与十二指肠溃疡病相比,前者的发病高峰比后者晚10年左右。溃疡病的发生与季节有一定关系。在秋冬和冬春之交时期,溃疡的发病率远比夏季为高。
二、 病因和发病机制人的壁细胞所分泌的氢离子浓度大约为145mmol/L,基础胃液的PH多介于1-2之间。十二指肠球部由于经常接受自胃排入的酸性胃液,其PH也常处于2上下。胃和十二指肠粘膜除了时常接触高浓度的盐酸外,还受到胃蛋白酶,胆盐、药物、微生物或其它有害物质的侵袭。不过,在正常情况下,胃十二指肠粘膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用。胃十二指肠粘膜因有这种自身保护机能,才能避免遭受有害因素的侵袭而得以维持胃十二指肠粘膜的完整性。对胃十二指肠具有保护作用的因素主要有粘膜屏障、粘液-重碳酸盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。消化性溃疡的病因还未能阐明清楚。总的来说,是由于对胃和十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御因素之间失去平衡的结果。至于两者之间失去平衡的原因,各患者不完全相同,而且胃溃疡和十二指肠溃疡的病因和发病机制有较大的区别。
(一) 十二指肠溃疡1. 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分,也是对胃十二指肠粘膜有侵袭作用的主要因素。一般认为,十二指肠溃疡患者的基础胃酸或食物、假食、五肽胃沁素等刺激后的胃酸排出量常大于正常人。十二指肠的发病基础是对粘膜有损害作用的攻击因素增强的缘故,胃酸在其中占有重要意义。早在1910年Schwatz所提出的“无酸,无溃疡”的观点,至今仍被认为是正确的。最大胃酸排除量低于10mmol/小时而发生十二指肠溃疡者也非常少见。不过,十二指肠溃疡患者的胃酸分泌量的变异范围很大,与正常人之间有明显的重迭。十二指肠溃疡患者的胃酸分泌量高于正常人者不超过50%。十二指肠溃疡患者为何分泌胃酸增多?可能有以下几个原因。第一,壁细胞数量增多。就平均而言,正常人的胃粘膜内大约有10亿个壁细胞,平均每小时分泌盐酸22mmol。十二指肠溃疡患者的壁细胞总数平均为19亿,每小时分泌盐酸约42mmol,比正常人高一倍左右。然而,个体之间的壁细胞数量也有很大的差异,在十二指肠溃疡患者和正常人之间存在显着的重迭现象。第二,壁细胞对刺激物质的敏感性增强。十二指肠溃疡患者经包括食物在内的不同物质刺激后,胃酸分泌反应往往大于正常人。例如给十二指肠溃疡患者静脉滴注不同剂量的五肽胃泌素而达到最大胃酸排出量的一半时所需的剂量比正常人为小,测算结果显示十二指肠溃疡患者的壁细胞对外源性五肽胃泌素的敏感性比正常人高3倍左右。Lam等报告,十二指肠溃疡患者的壁细胞对内源性五肽胃泌素的刺激也比正常人敏感。十二指肠溃疡患者壁细胞对胃泌素敏感的原因可能与患者壁细胞的胃泌素受体的亲和力增大或患者体内对胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质(如生长抑素)减少有关。第三,胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。正常人胃窦部G细胞分泌胃泌素的功能受胃液PH的影响,当胃窦部的PH降到低于2.5时,G细胞分泌胃泌素的功能受到明显的抑制,减弱了对壁细胞的刺激作用。此外,当胃酸进入十二指肠后,氢离子刺激十二指肠粘膜中的S细胞释出促胰液素,后者具有抑制胃酸分泌的作用。所以在正常情况下,胃酸分泌具有自身调节的功能。第四,迷走神经张力增高。迷走神经释放乙酰胆碱,同时兼有刺激G细胞释放胃泌素和壁细胞分泌盐酸的作用。大约有30-35%的十二指肠溃疡患者经假食或静脉滴注胰岛素诱发低血糖而使迷走神经受到兴奋时,其胃酸分泌量比正常人为高。但是,十二指肠溃疡患者的迷走神经张力增高与否尚有争论,因此还难以确定。第五,胃蛋白酶。胃泌酸腺区的主细胞分泌胃蛋白酶原,后者经盐酸激活而转变为具有活性的胃蛋白酶。胃蛋白酶能作用于蛋白质分子中芳香族氨基酸的肽键,将蛋白质水解为胨和少许氨基酸。所以,胃蛋白酶对胃粘膜有侵袭作用。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液的PH,其最适PH为1.8-2.2。当胃液PH为6时,胃蛋白酶的活性几乎消失。PH为7时则受到不可逆的灭活。
2. 十二指肠粘膜的防御机能上面已经提及胃液中含有浓度很高和侵蚀性很强的盐酸,也含有能水解蛋白质的胃蛋白酶。与此同时,胃十二指肠粘膜还经常与有刺激和损伤性的物质接触,这些物质包括胆盐、食物调料、酒精、药物和微生物等。健康人的胃十二指肠粘膜因有多种防御因素,能够抵御外来的侵袭因素而保护粘膜免受损伤。目前对于十二指肠粘膜屏障的认识还很肤浅。已知十二指肠液的PH接近中性,所以它对氢离子的逆向弥散不如胃粘膜那样突出,而且十二指肠粘膜具有吸收氢离子的作用。动物实验的结果表明,当胆汁和胰液引流出体外后,再在十二指肠腔内灌注盐酸时,大约60%的氢离子被重碳酸盐所中和,其余氢离子大部分由十二指肠粘膜所吸收,钠离子则等量地从粘膜内转移到肠腔中。从十二指肠粘膜能够吸收腔内的氢离子和不受胆盐的损伤这两点来看,十二指肠粘膜屏障的性能与胃粘膜迥然不同。不过,十二指肠球部经常暴露于由胃腔流入的酸性液体中,不少十二指肠溃疡患者的十二指肠球腔内酸负荷量大于正常人,这对于十二指肠球部粘膜不无损害,在十二指肠溃疡的形成中可能起一定的作用。前列腺素E不仅有抑制胃酸分泌的作用,更重要的是它有保护粘膜的功能。前列腺素除了有直接的细胞保护作用外,还有介导适应性细胞保护作用。例如,无水乙醇对胃粘膜有明显的损伤作用,但是如果先用弱刺激的20%乙醇作用于胃粘膜,然后再在胃内灌注无水乙醇时,则可以减轻或防止无水乙醇对胃粘膜的损伤效应。这种适应性细胞保护作用是由于粘膜内前列腺素合成增加的结果。有些学者测定十二指肠溃疡患者胃和十二指肠粘膜中的前列腺E含量,发现十二指肠粘膜中的含量比正常对照组为低,而胃粘膜中的确含量则正常。虽然目前还不能断定十二指肠溃疡患者的十二指肠粘膜合成前列腺素功能存在缺陷,但前列腺素对保持粘膜的完整性无疑发挥着重要的作用。表皮生长因子是从唾液腺、十二指肠粘膜的Brunner腺、胰腺等组织分泌的由53个氨基酸组成的多肽。它对多种组织有促进增值和刺激DNA合成的生物活性,也有抑制胃酸分泌和保护胃肠粘膜的功能。动物实验证明表皮生长因子有促使溃疡愈合的作用。我们曾检测胃溃疡和十二指肠溃疡病患者的唾液和胃液中的表皮生长因子的含量,发现比对照组明显为低,提示表皮生长因子分泌低下可能与消化性溃疡的发生有一定关系,国外学者也有相似的报告。生长抑素由D细胞所分泌,在胃肠道中以胃窦和胃体部最多。动物实验结果证明外源性生长抑素可以减轻实验性胃粘膜的损伤,其保护粘膜的机制可能与它对胃酸分泌的抑制作用有关。有的学者还认为内源性生长抑素可能参与对上胃肠道粘膜的适应性保护机制。我们的研究结果表明,十二指肠溃疡病患者胃十二指肠粘膜中的D细胞数量和生长抑素含量均比对照组明显减少,提示其与十二指肠溃疡病的发生可能有一定关系。
3.遗传因素在消化性溃疡病的病因中,遗传因素可能发挥一定的作用。其根据有以下几点:第一,本病患者常有家族史,而且胃溃疡患者的亲属易患胃溃疡,十二指肠溃疡的亲属易患十二指肠溃疡。第二,单卵双胎同胞发生溃疡的一致性为50%,双卵双胎的一致性也较高。第三,O型血的人群中,十二指肠溃疡病的发病率比其它血型者高35%左右。唾液中无血型分泌物质者患十二指肠溃疡的机会比有血型物质者大1.5倍。O型血兼唾液中无血型分泌物质者发生十二指肠溃疡危险性比一般人群高压2.5倍。以HLA-B5、HLA-B12和HLA-BW35型的人容易患十二指肠溃疡病。第四,血清胃蛋白酶原Ⅰ水平增高者患十二指肠溃疡的危险性比一般人大5-6倍。现已知血清胃蛋白酶原Ⅰ增高是由常染色体遗传决定的。上述现象提示溃疡病的发病机制中涉及遗传因素。然而,血型、唾液中血型分泌物质和HLA型别与溃疡病的发生虽有一定相关性,但其相关的程度不是非常高,而且2从家系调查中,溃疡病的遗传规律不能简单地用单基因显性或阴性来解释。所以,有人提出溃疡病的遗传异质性(genetic heterogeneity)假说,认为溃疡病患者有多种基因异常遗传素质,消化性溃疡不是一种单一的疾病,而是由一组包括遗传的和非遗传的因素所引起,患者之间的发病机制可能并不相同,只是临床表现非常相似。4.幽门螺杆菌多年来,人们已经注意到有些抗生素可以促进溃疡愈合,因此认为某些细菌可能是溃疡病的致病因素之一。Warren和Matrshall于是1983年从人胃粘膜中培养分离出幽门螺杆菌以后,发现此菌与溃疡病的关系非常密切。十二指肠溃疡病患者的幽门螺杆菌检出率高达70-100%。胃溃疡患者的检出率为60-75%。溃疡病经药物治疗愈合后幽门螺杆菌仍阳性的患者,其溃疡复发率明显高于阴性的患者。幽门螺杆菌促发十二指肠溃疡的机理还不清楚,尚停留于几种假说:第一,胃酸分泌过多时,十二指肠球部被过度酸化,可以导致十二指肠内的胃上皮化生灶,为幽门螺杆菌从胃窦粘膜移居于十二指肠球部创造了条件。经研究证实,生存于十二指肠球部的幽门螺杆菌的确仅限于胃上皮化生灶中。该菌在球部生存繁殖而诱发慢性炎症,在其他致溃疡因素的作用下,发生十二指肠球部溃疡。第二,有些学者报告,幽门螺杆菌阳性者的胃泌素释出量多于无此菌感染的患者,高胃泌素血症刺激壁细胞分泌胃酸增多,加重十二指肠球部的酸化而易发生溃疡病。至于幽门螺杆菌促使胃泌素增多的原因或许与此菌含有尿素酶,该酶分解尿素而产生氨,使胃窦局部的PH增高,削弱了胃酸对胃窦粘膜中G细胞的反馈抑制作用,导致G细胞分泌胃泌素增多
5.胃十二指肠运动功能异常不少研究结果表明,十二指肠溃疡患者的胃排空比正常人为快,液体排空加速更为明显。胃液体排空加快后,使十二指肠球部的酸负荷量增大,粘膜易遭损伤。正常人的胃排空速度与十二指肠腔的PH有明显关系,所以有人认为十二指肠粘膜有一种对PH敏感的感受器,它可能通过神经体液的调节来控制胃的排空速度。正常情况下,胃排空速度可随十二指肠腔的PH的下降而减慢。十二指肠溃疡病患者的十二指肠近端的酸负荷量常常大于正常人,但其胃排空速度反而比正常人为快,提示十二指肠溃疡病患者的十二指肠腔的PH对胃排空运动的反馈调节作用可能发生了缺陷。不过,十二指肠溃疡病患者的胃液体排空增快是否因十二指肠胃反馈机制不全所致,目前还不能肯定。有的研究结果提示胃排空增快似乎与胃酸分泌量过多的关系不大,因为胃酸分泌量正常的十二指肠溃疡病患者也有胃排空加速的表现。在正常情况下,十二指肠降部的碱性肠液依赖十二指肠的逆蠕动而被推送到十二指肠近端,中和从胃排入的酸性液体。有些学者报告十二指肠溃疡患者的十二指肠逆蠕动减弱,因之不能有效地中和近端十二指肠腔内的酸性物质,这可能是十二指肠溃疡病患者的十二指肠近端内PH低于正常人的原因之一,而且也可以解释胃酸分泌量正常范围内的患者何以会出现十二指肠球部酸化过度的原因。人在空腹状态时,胃肠呈周期性运动,称之消化间期运动复合波。有人研究胃酸与此复合波的关系,发现高胃酸分泌的十二指肠溃疡患者其消化间期运动复合波周期延长,当患者口服抑制胃酸分泌的药物后,此复合波可以缩短。这些研究结果提示十二指肠溃疡病口才的消化间期运动时延长,使胃十二指肠内容物清除受限,胃酸和其他侵袭因素接触胃十二指肠粘膜的时间延长,粘膜易受到损害而发生溃疡。关于溃疡病口才胃十二指肠动力研究的结果,各家报告并不一致。因此,上胃肠道动力的改变在十二指肠溃疡的发病机制上的意义存在一定的争论,尚待进一步深入的研究。
6.危险因素 下列各种因素虽然不是导致溃疡病的直接原因,但具有诱发溃疡病的危险性。(1) 吸烟:早在60年之前,已有人发现吸烟与溃疡病之间有一定的关系。吸烟者溃疡病的发生率比不吸烟者高2倍,而且吸烟可以增加溃疡病并发症的发生率,影响溃疡的愈合和容易促使溃疡复发。关于吸烟为何容易发生溃疡病的机制还不清楚,可以有如下几种可能性:第一,吸烟可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。第二,吸烟可能抑制胰腺分泌重碳酸盐,从而削弱中和十二指肠近端内的本性酸性液体的能力。第三,吸烟可以影响幽门括约肌的关闭功能而导致胆汁反流,破坏胃粘膜屏障。吸烟也可使胃排空延缓和影响胃十二指肠运动功能。第四,吸烟可影响胃十二指肠粘膜内的前列腺素合成、减少粘液量和粘膜血流量,从而降低粘膜的防御机能。(2) 饮食:饮食与溃疡病的关系不十分明确。酒、咖啡、浓茶、可口可乐等饮料能刺激胃酸分泌增多,长期多量饮用可能增加发生溃疡病的危险性。有人从溃疡病的流行病学调查资料中发现吃高纤维膳食的人群中,溃疡病患病率低度于吃精制的低度纤维素食物者。其原因不清楚,有人认为多渣食物或许有促使表皮生长因子或前列腺素释放增多的作用。(3) 精神因素:长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患十二指肠溃疡。在战争期间,溃疡病的发生率往往增高。十二指肠溃疡愈合后的患者当有情绪性应激时,容易引起溃疡复发或发生并发症。这些现象提示精神因素对十二指肠的发生有明显的影响。精神因素促发溃疡病的原因不太清楚。人在精神应激状态时,可能使胃的分泌和运动功能增强,增加胃酸排出量和加速胃的排空,同时由于交感神经的兴奋而使胃十二指肠的血管收缩,粘膜血流量下降,削弱了粘膜自身防御机能。(4) 药物:有些药物对胃十二指肠有损害作用,其中以非甾体抗炎药最为明显。长期口服这类药物的患者中,大约有10~25%的病人发生溃疡病,其中以胃溃疡更为多见。服非甾体抗炎药者发生胃溃疡和十二指肠溃疡的危险性比不服此药者分别增大3.2和2.7倍。危险性的大小与服用的剂量大小和疗程长短有关,不过,与个体之间对这类药物的敏感性也有一定关系。非甾体抗炎药之所以损伤胃肠粘膜的原因除了药物对胃粘膜的直接刺激作用外,其基本原因是由于这类药物抑制体内的环氧化酶活性干扰了胃十二指肠粘膜内的前列腺素的合成,削弱了后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。长期应用肾上腺皮质激素可以诱发溃疡病,其原因或许是这类药物可使粘液生成减少,从而影响了粘膜的防御机能。已知花生四烯酸是前列腺素的前身物质,前者是通过磷脂酶A2的作用,从膜磷中释放出来的。肾上腺皮质激素对磷脂酶A2的活性有抑制作用,可使花生四烯酸的生成量减少,从而影响前列腺素的合成,减弱了对胃十二指肠的保护作用,这或许也是肾上腺皮质激素诱发溃疡病的原因之一。不过,对于肾上腺皮质激素诱发溃疡病的可能性尚有争论,有些学者通过前瞻性研究,发现长期接受肾上腺皮质激素治疗的病人发生溃疡病的机会并不比对照组大利血平有类似组织胺的作用,可使胃酸分泌量增多,因此,长期服用利血平可能有致溃疡病的潜在危险,但尚缺乏确凿的证据。(二) 胃溃疡病1.胃酸和胃蛋白酶胃溃疡病患者基础和刺激后的胃酸排量常属正常,甚至低于正常,这与十二指肠溃疡病相比有所不同,似乎胃酸分泌量的多少对胃溃疡的发生不占重要意义。但是,胃酸的存在是发生溃疡病的决定因素。虽然文献报告中有恶性贫血患者合并有溃疡病的个例报告,毕竟非常罕见。胃溃疡病患者大多伴有慢性胃炎,在胃窦部尤为明显,也常累及胃体部。当胃溃疡愈合后,胃炎仍然存在,故推测胃炎并非继发于胃溃疡的结果。胃炎的存在必然削弱胃粘膜抵御各种侵袭因素的能力,与泌酸腺区邻接的胃粘膜容易受到胃酸和胃蛋白酶的侵袭而发生溃疡,这也可以解释胃溃疡变好于胃窦胃体交界的小弯侧的原因。胃溃疡患者的血清中,胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的水平均高于正常人。在体外实验中显示胃蛋白酶原Ⅰ水解粘液的作用大于其他胃蛋白酶原成分,所以有人认为胃溃疡病人的胃蛋白酶原Ⅰ增多的结果是使胃粘膜表面的粘液减少,削弱了胃粘膜的防御能力。2.胃粘膜屏障受损有多种征象表明,胃溃疡病患者确有影响胃粘膜防御机能的因素。Hollanderg于1954年提出胃粘膜屏障学说,他提出粘膜表面的细胞在解剖上的健全性和覆盖在粘膜表面的粘液层是保持胃粘膜屏障完整性的重要因素。前面已经提及胃溃疡病人几乎都伴有慢性胃炎,胃粘膜常有损伤。又由于胃蛋白酶原分泌增多,其中胃蛋白酶原Ⅰ因水解粘液而使粘膜表面的粘液量减少。结果导致胃粘膜屏障受损,胃液中的氢离子向粘膜内逆弥散后,更加重胃粘膜的损伤而终于发生胃溃疡。
3.胃运动功能障碍 胃溃疡病患者的胃运动功能障碍主要涉及两方面。一是幽门括约肌异常,二是胃排空延缓。有一部分胃溃疡病人的幽门括约肌松弛,幽门关闭不全。正常人十二指肠降部灌注盐酸或脂肪后,幽门括约肌的压力增高。有幽门关闭不全的胃溃疡病人则不出现这种正常反应。所以有人认为胃溃疡患者幽门关闭不全的原因是幽门括约肌对体内释放的促胰液素和胆囊收缩素失去反应。幽门关闭不全者容易引起十二指肠液反流入胃腔,反流液中的胆汁、胰液、溶血卵磷脂等对胃粘膜有显著的损伤作用。这可能是胃溃疡病人常有慢性胃炎的一个重要原因。胆盐,尤其是去氧胆酸可以改变胃粘液的理化性质,使它从粘膜表面脱落。胆盐对胃粘膜上皮细胞也有损伤作用。此外,胆汁中所含的卵磷脂可被胰液中的磷脂酶A转变溶血性卵磷脂,后者在胆盐的共同作用下,可使胃粘膜上皮细胞表面的脂蛋白膜受到损害。所以,十二指肠液反流入胃后可以破坏胃粘膜屏障,引起氢离子逆弥散入粘膜内,刺激肥大细胞释放组织胺,使粘膜下血管扩张和毛细血管通透性增加,出现水肿、出血和炎性反应,受损粘膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下容易形成溃疡。不过,并非所有胃溃疡病患者均有幽门括约肌功能障碍和十二指肠反流量增多。有些学者报告胃溃疡病人的胃排空时间常常延长,胃固体排空延缓比液体排空更为明显。胃排空迟缓时,胃内容物滞留而使胃窦部张力增高,后者可以刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌胃泌素增多,进而增加胃酸分泌量。不过,对这种假说尚有争论。 4.前列腺素前列腺素对胃粘膜的保护作用已为大家所熟知。有人认为胃溃疡的发病机制中可能涉及前列腺素合成不足的因素。有些学者测定胃溃疡患者的胃粘膜中的前列腺素含量确比对照组为低。另外,有人在动物实验中给兔注射前列腺素E使之体内产生抗前列腺素抗体,发现这组兔发生胃溃疡者比对照组显著增多。如果将含高滴度的前列腺素E抗体的兔血浆转输给不含前旬腺素抗体的兔子,发现后者也会发生胃溃疡。这些研究结果提示胃溃疡的形成与前列腺素缺乏可能有一定关系。不过要肯定两者之间的关系尚须更深入的研究。5.其他在十二指肠溃疡发病机制中所提及的各种危险因素对胃溃疡的发生也有同样的重要意义,不再一一叙述。其中非甾体抗炎药对胃粘膜的损伤作用更为明显。胃溃疡病患者胃粘膜中幽门螺杆菌的检出率约为70%,虽比十二指肠溃疡病为低度,但此菌与慢性胃炎的关系非常密切,是慢性胃炎的一个重要致病因素。上面已经提及慢性胃炎在溃疡的发病机制中有较重要的意义,所以幽门螺杆菌虽还不能确定是胃溃疡的重要致病因素,但很可能参与一定的作用。
三、病 理
十二指肠溃疡好发于十二指肠球部,前壁比较常见。偶尔位于球部以下的部位,称之为球后溃疡。十二指肠溃疡以单发为多,也可多发。有时可同时发生于球的前壁和后壁,称之为对吻性溃疡。胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在时,此称之为复合性溃疡,约占溃疡病患者的5%。肉眼或胃镜下观察时,十二指肠呈圆形或不规则圆形,也有呈椭圆形或线形者。溃疡长径常介于3—15mm,溃疡底部往往附有灰白苔,周围粘膜常有充血和水肿。十二指肠溃疡病患者的球部因粘膜充血水肿或因多次复发后纤维组织增生和收缩而导致球部变形,有时出现假性憩室。85%的胃溃疡多发生于胃窦胃体交界的小弯侧,少数也可发生在胃窦、胃体或幽门的前方。胃溃疡的边界常清楚,多为单发。大小常介于5—20mm之间,偶有巨大溃疡,须与恶性溃疡鉴别。在显微镜下观察,溃疡的基底部由外向内可分为4层:①急性炎性渗出物,由白细胞、红细胞和纤维蛋白所组成。②嗜酸性坏死层,为无组织结构的坏死物。③肉芽组织,内含丰富的血管。④瘢痕组织。与溃疡病灶相邻的胃或十二指肠壁常伴有充血、水肿,呈明显急性炎症反应。粘膜下层、粘膜肌层往往增厚。十二指肠溃疡附近的粘膜内还可见有胃上皮化生现象。溃疡的发生和发展具有慢性的特征。在急性期时,溃疡底部和边缘很少有结缔组织,而进入慢性期时则有较多的纤维组织和嗜酸性细胞浸润。当溃疡愈合时,急性炎症反应消失,表皮细胞从溃疡周边向中心移植,覆盖于溃疡面,基底肉芽组织增生,继而形成纤维疤痕组织。由于纤维组织收缩,可使十二指肠球部变形。
四、 临床表现(一) 疼痛上腹部疼痛是溃疡的主要症状。不过,大约有10%的溃疡病患者可无疼痛。典型的溃疡性疼痛呈节律性和周期性。1.疼痛的部位和性质常位于上腹中部、偏左或右侧。不过,位于十二指肠球后的溃疡疼痛可出现于右上腹和脐的右侧。位于胃体和贲门下的胃溃疡呈现左前胸下部或左上腹部疼痛。发生在胃或十二指肠球部的后壁溃疡可以出现以后背疼痛为主的临床表现。疼痛症状虽大致反应溃疡病灶所在的位置,但并不准确可靠。溃疡性疼痛可表现为隐痛、钝痛、烧灼样痛或胀痛,一般不放射,范围比较局限。疼痛多不剧烈,可以忍受。偶尔也有疼痛较重者。2.疼痛的节律性节律性疼痛是溃疡病的一特征性临床表现,它与进食有一定关系。十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间和夜间出现,进食后可以减轻。胃溃疡疼痛多出现于餐后1小时左右,其节律性不如十二指肠溃疡明显,夜间疼痛症状也比十二指肠溃疡轻和少见。溃疡性疼痛之所以呈节律性的原因可能与胃酸分泌有关。进食后1小时左右,胃酸分泌开始增多,胃酸刺激溃疡面而引起疼痛。食物对酸具有缓冲作用,可使胃液PH升高,所以进食或口服碱性药物可使疼痛症状暂时减轻。人在午夜的胃酸分泌量常常处于24小时胃酸分泌周期的高峰,到凌晨时胃酸分泌量下降。因此,患者常在半夜被痛醒。不过,有人曾给活动性十二指肠溃疡患者的胃内灌注PH0.85-7.0的液体,发现诱发疼痛症状与PH之间并无明确的关系。所以,引起溃疡疼痛的原因可能还涉及胃酸以外的因素,譬如胃蛋白酶、胆盐、胃十二指肠的肌张力增高和痉挛等。3.疼痛的周期性溃疡性疼痛的另一个特点是呈反复周期性发作,十二指肠溃疡比胃溃疡更为明显。所谓疼痛的周期性是指疼痛持续数日、数周或数月后,继以数月乃至数年的缓解,而后又复发。一年四季均可复发,但以秋末至春初气温较冷的季节更为常见。相当多的患者经反复发作进入慢性病程后,失去上述疼痛的节律性和周期性特征。由于溃疡病容易复发,故整个病程往往较长,不少患者有数年甚至10年以上的病史。(二) 其他症状溃疡病除上腹疼痛外,尚可有上腹饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状,但这些症状缺乏特异性,部分原因或许与伴随的慢性胃炎有关。病程较长的患者因影响摄食和消化功能而出现体重减轻,有些患者可能因慢性失血或营养不良而有贫血。(三) 体征溃疡病患者缺少特异性的体征。多数患者有上腹部轻度压痛。少数病人因贫血而有粘膜苍白或心率增快。部分患者体质瘦弱,呈慢性病容。
五、 诊断(一) 病史典型的节律性和周期性上腹部疼痛是诊断溃疡病的重要依据,如果既往确诊过溃疡病或曾有上消化道出血史者更应高度怀疑溃疡病的可能性。但是,需要强调的是相当多的溃疡病患者上腹部疼痛常不典型,有一部分病人可无疼痛症状。此外,有些非溃疡性消化不良患者虽有类似溃疡病的上腹疼痛症状而实际上并无溃疡病灶。所以,病史是诊断本病的重要依据,但是最后确诊还需要依靠X线钡餐上胃肠道造影或胃镜检查,后者尤有诊断价值。(二) X线检查钡餐上胃肠道造影是常用的一种诊断溃疡病的方法,当前多采用钡剂和空气双重对比造影技术。溃疡病的X线征象可分直接和间接两种。患者吞服钡剂后,钡剂充盈存积于溃疡的凹陷处,X线检查时呈现一致密影,称之为龛影,这是诊断溃疡病的直接征象。由于溃疡周围组织的炎症和水肿,龛影周围可出现透亮带,适当加压时显示更加清楚。此外又因急性炎症而使局部痉挛和有激惹现象。当病程较长时,因溃疡部位纤维组织增生和收缩,出现周围的粘膜皱襞向溃疡集中或十二指肠球部变形的征象。这些均属溃疡病的X线间接征。龛影是X 线检查诊断溃疡病的重要依据,间接征象的特异性较差。有时溃疡病灶不能在X线相中显示出来,这是由于溃疡过浅而不能存留钡剂,溃疡龛影内含有血液或粘液而影响钡剂的积聚或十二指肠球变形掩盖了龛影的显露等原因所致。
(三) 纤维胃镜检查胃镜检查是当前公认诊断溃疡病的最优方法。从内镜下观察不仅能明确溃疡的存在,而且还可以估计溃疡灶的大小、溃疡周围炎症的轻重、溃疡面上有无血管显露以及可准确地评价药物治疗的效果。此外,还可采取粘膜活检作病理组织学检查,排除恶性溃疡的可能性。纤维胃镜检查对诊断溃疡病的准确性优于钡餐X线检查,文献报告两者的符合率为60-90%不等。
(四) 胃酸测定
总的来说,十二指肠溃疡患者的基础胃酸排出量和最大胃酸排出量高于正常人,胃溃疡患者的胃酸排出量则正常或低于正常。但是,溃疡病患者胃酸排出量有很大的个体差异,与正常人之间有明显的重叠,十二指肠溃疡患者胃酸排出量高于正常人者只占40-50%。因此,胃酸测定对于溃疡病的临床诊断无重要意义,不能作为确定诊断的指标。当怀疑Zollinger-Ellison综合征时,则必须检查胃酸分泌功能。此综合征患者的胃酸分泌量、其中尤其是基础胃酸排出量显著增高。
(五) 粪潜血试验
有一部分活动性溃疡患者的粪潜血试验可呈阳性反应,当溃疡愈合后粪潜血消失。粪潜血试验虽无诊断意义,如果连续检查对判断溃疡病好转与否有一定参考意义。
六、 鉴别诊断
溃疡病的主要临床表现是上腹疼痛,所以需与其他有上腹痛症状的疾病相鉴别。1.慢性胃炎本病患者常有上腹部不规则的疼痛和其他消化不良的临床表现,易与消化性溃疡相混淆,两者的鉴别主要依靠胃镜检查。2.非溃疡性消化不良本病的特点是有上腹痛、饱胀、嗳气、食欲减退、反酸、烧心等消化不良症状,但无明显消化系统器质性病变。有些患者的临床表现酷似溃疡病,而胃镜检查并无溃疡病灶。鉴别诊断主要依靠胃镜检查。3.慢性胆囊炎和胆石症此病患者常有右上腹疼痛和饱胀、嗳气等消化不良症状,有些患者既往有急性上腹绞痛史。通过详细询问病史、腹部B型超声检查、口服胆囊造影、逆行胆道造影和胃镜检查,一般不难明确诊断。4.胃癌胃溃疡与胃癌必须明确加以鉴别。一般讲胃癌的病程短,病情进展快,溃疡灶较大,但很难从临床症状来区别良性或恶性溃疡,必须依赖于钡餐上胃肠造影和胃镜检查,尤其在胃镜下采取粘膜活检作病理组织检查。对于临床怀疑为恶性溃疡而一次活检没有找到瘤细胞的病例,必须重复取胃粘膜活检送检病理检查。对尚未证实为胃癌而以不能排除的患者,亦应严密追随观察。良性和恶性溃疡的鉴别要点列于下表:
七、 并发症上消化道出血、穿孔和幽门梗阻是溃疡病的3个主要并发症。近十多年来,由于有效的抗溃疡药不断涌现,溃疡病的愈合率大为提高,溃疡病并发症的发生率随之明显降低。北京协和医院的资料分析显示,1983-1991年内因溃疡病穿孔或幽门梗阻而住院的病例数比1960-1982年期间分别减少69%和76%,溃疡出血的发生率则无明显变化。(一) 上消化道出血上消化道出血是溃疡病最常见的并发症,大约20-30%的溃疡病患者曾有出血史,其中十二指肠溃疡病人比胃溃疡患者更易并发出血。在上消化道出血的各种病因中,溃疡病出血占50%左右,居首位。大约有10-15%的溃疡病患者以上消化道出血为其首发临床表现。出血量的多少与被侵蚀的血管大小有关。侵蚀稍大的动脉时,出血急而量多。假如从溃疡周边粘膜糜烂处渗血,出血量往往不大。溃疡病出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表现为黑便,重者出现呕血以及因失血过多而呈现循环障碍的临床表现,严重时可发生休克。一般讲,出血量50-100ml时可出现黑便,出血1000ml以上时则会影响循环机能。在半小时内出血量超过1500ml以上时,常会发生休克。致命性出血多为十二指肠球后壁或胃小弯穿透性溃疡侵蚀了粘膜下的动脉所致。溃疡病患者在并发出血之前常有上腹疼痛加重现象,一旦发生出血后,上腹疼痛症状往往可以缓解。有一部分患者在并发出血之前没有症状,其中多见于老年病人。溃疡病并发出血的频率与患者的病程有一定关系。有人分析溃疡病的第一年内发生出血的倾向较大,而在10年以后则减少。
(二)穿孔溃疡病灶向深部发展可以穿透胃或十二指肠壁而并发穿孔。在临床上溃疡穿孔可分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性穿孔常见于十二指肠球部前壁溃疡和胃溃疡。发生穿孔后,胃肠内容物渗入腹腔而引起急性腹膜炎。位于十二指肠球后壁或胃后壁的溃疡穿孔时,由于易与邻近组织或脏器粘连,胃肠内容物可以不致流入腹腔而被包裹,此称之为慢性穿孔和穿透性溃疡。有时穿孔部位靠近后壁而且穿孔较小,只引起局限性腹膜炎,称之为亚急性穿孔。以往大约有5-15%的溃疡病患者可能并发穿孔。十二指肠溃疡的穿孔并发率高于胃溃疡,国外资料显示前者与后者之比为10-18∶1,国内报告则为2.4-19.5∶1。自从70年代中期H2受体拮抗剂应用于临床以后,穿孔发生率随着溃疡疗效的提高而有显著的下降。急性溃疡穿孔主要出现急性腹膜炎的临床表现 。患者主诉突然剧烈腹痛,腹痛常起始于中上腹或右上腹。如果肠内容物持续流入腹腔,腹痛则将漫延到全腹。腹痛可放射到肩部,这是由于胃肠内容物刺激膈肌所致。胃溃疡穿孔时,尤其餐后发生穿孔,渗入腹腔的内容物往往比十二指肠溃疡穿孔时为多,所以胃溃疡穿孔时所引起的腹膜炎常常较重。患者的腹肌强直,有明显的压痛和反跳痛,肝浊音界可以消失,肠鸣音减弱或消失,体温增高,周围血白细胞数增多,腹部X线透视时横膈下可见游离气体。慢性穿孔和亚急性穿孔时,临床表现不如急性穿孔时严重,腹痛和压痛常限于上腹部。消化性溃疡穿孔须与急性阑尾炎、急性胰腺炎、缺血性肠病、子宫外孕破裂等急腹症相鉴别。
(二) 幽门梗阻幽门梗阻多发生于十二指肠溃疡病,约占80%,其次则为幽门管或幽门前溃疡。以往大约5-10%的溃疡病患者可能并发幽门梗阻。近年来,这种并发症明显减少。溃疡病发生幽门梗阻的原因主要有二:一是由于溃疡周围的组织炎症、充血和水肿,加以幽门受炎症的刺激而反射性痉挛,以致幽门通道受阻,胃内容物不能顺利地排入肠腔。经过治疗后,炎症水肿减轻或消失,幽门管受阻现象随之解除。所以这类幽门梗阻是暂时的,可以采用内科治疗而使之消除。另一原因是由于溃疡多次复发,局部瘢痕形成和收缩致使幽门排出道狭窄,内科治疗不易有效,常需外科手术治疗。典型的幽门梗阻的临床表现为上腹饱胀不适,餐后加重,因而厌食。呕吐后上腹饱胀症状可暂时减轻,呕吐物常含食物残渣,呈酸臭味。呕吐频度视幽门通道受阻的程度而定。患者因不能进食和反复呕吐,出现体弱、脱水和电解质紊乱。溃疡病患者一旦出现上腹饱胀、频繁呕吐和空腹胃内有震水声时,应考虑并发幽门梗阻的可能性。
Sulange

便秘

便秘便秘是一种很常见的症状,严重时影响生活质量。便秘是指便次太少,或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少。正常时,每日便次为1――2次或2――3次,平均每日粪便重量约35-225g。但粪便的量和便次常受食物种类以及环境的影响。许多患者的排便<3次/周,严重者长达2-4周才排便1次。有的每日排便可多次,但排便困难很突出,排便时间每次可长达30分钟以上,粪便硬如羊粪,且数量很少。由于结肠、肛门和直肠动力研究的深入,对便秘的病理机制和病理生理有了进一步的认识,从而指导临床的诊断和治疗。便秘的发病机制排便生理包括产生便意和排便动作两个过程。睡醒及餐后,结肠的动作电位活动增强,因而粪便向结肠远段推进,容易引发便意。直肠被充盈时,肛门内括约肌(internal anal sphincter,IAS)松弛,同时肛门外括约肌(external anal sphincter, EAS)收缩,称为直肠肛门抑制反射。直肠壁受压力刺激并超过阈值时引起便意。这种冲动沿盆神经、腹下神经传至腰骶部脊髓的排便中枢,再上升至丘脑达大脑皮层。若环境允许排便,则耻骨直肠肌和EAS及IAS均松弛,两旁侧提肛肌收缩,盆底下降,腹肌和膈肌也协调收缩,腹压增高,促使粪便排出。便秘的发病机制以上产生便意和排便过程中任何一个环节的故障均可引起便秘。便秘可因不同水平的神经系统异常或肠道平滑肌病变及肛门括约肌功能异常所致,腹肌和盆底肌功能异常也会导致便秘。1. 神经系统病变直肠壁对引起便意的感觉损害,或传入、传出神经或中枢神经的病变均可引起便秘。l 外源性神经病变:指肠壁以外的神经病变,如骶神经、腰骶脊髓受损、脊髓脊膜突出及低位脊髓麻醉后,结肠和直肠的张力下降,直肠感觉受损,患者排便障碍,常结肠及直肠扩张。而高位脊髓受损后,直肠感觉受损,直肠顺应性降低,因而引起便秘。直肠感觉低下的患者,只有直肠内有大量存粪时,才引起便意,不易分别是气体还是粪便。l 内源性神经病变:指肠壁内的神经病变。典型的疾病是Hirschsprung病,它是由于胚胎发育异常,IAS、直肠和结肠肌层缺乏神经节细胞,因而肠段呈收缩性狭窄,其近段明显扩张,粪便充盈直肠,IAS持续收缩,不能松弛。患者出生后就出现顽固性便秘。有的病例神经节缺乏的肠段仅限于IAS,因而长期不能得以认识,这种“成年Hirschsprung病”不易诊断。长期服用泻药后,可引起结肠黑色病(melanosis coli),平滑肌萎缩,肌层神经丛被破坏,使便秘更加重。2. 平滑肌病变一些结缔组织病及内分泌和代谢性病时,病变可累及消化道平滑肌,导致便秘。此外,消化道腔内外的病变引起肠道阻塞,使肠内容物通过受阻,因而到达直肠的粪便很少,不能触发排便反射。肛门、直肠及周围的病变如直肠脱垂、直肠向阴道突出、小肠向会阴方向疝入及肛门狭窄等,可造成排出道解剖上的阻塞。便秘的病因和分类引起便秘的病因有肠道病变、全身性疾病和神经系统病变。(见表22-1)。其中肠易激综合征(irritable bowel syndrome, IBS)为很常见的便秘原因。为数不少的便秘是特发性便秘(idiopathic constipation).经常服用某些药物,容易引起便秘,例如止痛剂、麻醉剂、肌肉松弛剂、抗惊厥剂、抗抑郁剂、抗帕金森病药物、抗胆碱能药、阿片制剂、神经节阻滞剂、降压药、止酸剂(含钙剂)和利尿剂等。按便秘的病理生理基础,可将其分为机械梗阻性便秘和动力性便秘。而动力性便秘的基础可能是肌源性,也可能是神经源性。根据引起便秘的部位和机制,可将动力性便秘分为慢通过便秘、排出道阻滞性便秘及通过正常的便秘。表22-1 便秘的病因1. 肠道 结肠梗阻 腔外:肿瘤、扭转、疝、直肠脱垂 腔内:肿瘤、狭窄(炎性、术后) 结肠肌肉功能障碍:肠易激综合征、憩室病 肛门狭窄/功能障碍 其他:溃疡病、胃癌2. 全身性 代谢性:糖尿病酮症、卟啉症、淀粉样变性、尿毒症、低钾 血症 内分泌:全垂体功能减退症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症合并高钙血症、肠源性高血糖素过多、 嗜铬细胞瘤 肌肉:进行性系统性硬化病、皮肌炎、肌强直性营养不良 药物:止痛剂、麻醉剂、抗胆碱能药等3. 神经病变 周围神经:Hirschsprung病、肠壁神经节细胞减少或缺如、 神经节瘤病、植物神经病 中枢神经:肠易激综合征、脑血管意外、大脑肿瘤、帕金森病、脊髓创伤、多发性硬化、马尾肿瘤、脑脊膜膨出、特发性便秘(?)便秘的诊断应详细了解便秘的起病年龄、病程、经过及便秘的特点和伴随症状。对成年的便秘患者,尤其要除外器质性疾病。如病程在几年以上又无变化者,多提示功能性便秘。注意有无滥用泻剂。注意腹部有无扩张的肠型、手术疤痕,是否可触及存粪的肠襻。肛门和直肠指检时,可发现有无直肠脱垂、肛裂疼痛、肛管狭窄、有无粪便嵌塞、直肠向前突入阴道等,并估计静息时和用力排便时肛管张力的变化。为判断便秘患者有无直肠、结肠结构和运动功能异常,以及有无精神和心理异常,应作以下特殊检查。
有关结肠、直肠结构的检查应除外器质性病变如结肠癌、狭窄引起的便秘。腹部平片能显示肠腔扩张及粪便存留和气液平面。内镜或影像检查,可以了解结肠和直肠的结构,并能观察有无结肠黑变病,内镜下结肠粘膜呈弥漫性黑褐色斑点,为脂褐质沉着,这是由于长期服用蒽醌类泻药引起脂褐质沉着。钡灌肠是一种补充的检查方法,可发现巨直肠和巨结肠,如扩张段的远侧有狭窄,则常是Hirschsprung病的重要表现。直肠的病理检查结合组织化学染色,可帮助确诊。结肠和直肠功能的研究对肠道解剖无异常,病程达6个有以上,对一般治疗无效的严重便秘患者,宜进一步作运动功能检查,这些检查有助于判断便秘的部位和机制,以便提出比较合理的治疗措施。l 胃肠通过时间(GITT)测定口服不同形态的不透X线标志物,定期摄片,可测算胃肠通过时间及结肠通过时间。北京协和医院利用2种不同形态的不透X线标志物测定56名便秘患者的GITT,结果显示有3种,慢通过便秘占1/4,排出道阻滞即多数标志物停留在乙状结肠和直肠占1/4,而混合型将近1/2,个别GITT正常,但患者仍诉便秘。对后2种情况,可安排有关直肠肛门功能检查。l 肛门直肠测压检查采用灌注或气囊法进行测定,可测定EAS和IAS的功能,痉挛性盆底综合征的患者在排便时,EAS、耻骨直肠肌以及提肛肌不松弛。Hirschsprung病时,肛门直肠抑制反射明显减弱或消失。l 其他检查包括肛门括约肌、直肠壁的感觉检查,肌电记录以及直肠排便摄片检查。调查患者的个性在有的便秘发病中,个性可能起重要的作用,如精神抑郁,患者的结肠通过时间正常,这些调查对治疗有指导作用。便秘的治疗应针对便秘的病因和发病机制进行治疗,对不存在肠道狭窄等器质性病变的便秘患者,治疗原则是:①增加摄取膳纤维;②养成定时排便习惯;③避免滥用泻药;④治疗个体化。食疗膳食纤维能改变粪便性质和排便习性,由于纤维本身不被吸收,能使粪便膨胀,刺激结肠动力,这对于膳食纤维摄取少的使秘患者可能更有效。含膳食纤维最多的食物是麦肤,还有水果、蔬菜、燕麦、胶质、玉米、纤维质、大豆、果胶等。北京协和医院曾观察到魔芋能明显地增快健康志愿者的GITT。如有粪便嵌塞,应先排出粪便,再补充膳食纤维。对以便秘为主的肠易激综合征患者,应注意逐渐增加膳食纤维的含量,以免加重腹痛、腹胀。如有肠梗阻或巨结肠或巨直肠以及神经性便秘的患者,则不能用增加膳食纤维来达到通便的目的,应减少肠内容物,并定期排便。定时排队便结合缓泻和清肠治疗粪便嵌塞定时排便能防止粪便堆积,这对于有粪便嵌塞的患者尤其重要。注意在训练前,宜先清肠,可用生理盐水清洁灌肠,2次/日,共3日。清肠后检查腹部,并摄腹部平片,确定肠内已无粪便嵌塞。近年来,也有报道口服电解质平衡液,内含聚乙烯乙二醇(gopyethylenne glycol 3350,PEG 3350)可达到清肠目的。清肠后可给轻矿物油,每日5-15ml/kg,或乳果糖15-30ml/日,使便次至少达到1次/日。同时鼓励患者早餐后排便,如仍不排便,还可鼓励晚餐后再次解便,使患者渐渐恢复正常排便习惯。一旦餐后排便有规律地发生,且维持2-3个月以上,可逐渐停用泻药。如在过程中有2-3日不排便,仍要清肠,以免再次发生粪便嵌塞。这种通过清肠、服用轻泻剂并训练排便习惯的方法,常用于治疗习惯性便秘,其成功率可达到70-80%,但有不少复发。对有直肠括约肌及盆底肌功能紊乱的便秘患者,可应用生物反馈来纠正排便时盆底肌和EAS的不合适的收缩,在儿童和成人的习惯性便秘中已有获得成功的例子,但对精神抑郁的便秘患者疗效较差。药物治疗容积性泻剂能起到膳食纤维的作用,使液体摄取增加。高渗性泻剂如PEG和不吸收的糖类(乳果糖、山梨醇)混合的电解质溶液。乳果糖和山梨醇经结肠细菌降解成低分子酸类,增加粪便的渗透性和酸度。为了减少对直肠激惹及引起腹泻的副作用,要适当地高速剂量,使其仅达到通便的目的。盐类泻剂如硫酸镁,含有不被吸收的阳离子和阴离子,由于渗透压的作用,使腔内保留足够的水分,其中镁离子能刺激CCK释放,促进肠蠕动。由于部分镁离子能吸收,在有肾功能不全的便秘患者,宜慎服用。刺激性泻剂如蓖麻油、蒽醌类药物、酚酞等,能刺激肠蠕动,促进肠动力,养活吸收。这些药物多半在肝内代谢,长期服用可引起结肠黑色病,反而加重便秘,但停药后病变可逆。酚酞直接作用于结肠,部分酚酞在小肠内吸收,存在肠肝循环,故其作用时间延长数日。润滑性泻剂如石蜡油能软化粪便,可口服或灌肠,但要注意吸入肺内可引起脂性肺(lipidpneumonia),故不宜临睡时服用。由于影响脂溶性维生素吸收,故以餐间服用较合适。多库酯钠盐(docusate salt)是阴离子表面活化剂,能降低粪便表面张力,使水和脂质混合,软化粪便。手术治疗对Hirschsprung病,手术治疗可取得显著疗效。部分顽固的慢通过性便秘患者,手术治疗可缓减症状。

急性重症胆管炎

急性重症胆管炎急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)表现有急性腹痛、高热、黄疸和休克等症状,是急性化脓性胆管炎的严重阶段,若未能及时救治,病死率高达30%以上。本病在我国较多见,常因胆管结石、蛔虫或狭窄致胆管梗阻引起,故又称急性梗 阻化脓性胆管炎(AOSC)。无梗阻因素存在的病例则很少见。梗阻部位常在肝外胆管,亦可在肝内。一侧肝内梗阻性化脓性胆管炎有时腹痛和黄疸并不明显,仅有寒颤、高热或伴血压下降,常易贻误诊断。ACST的病理变化进程中,关键因素是梗阻和感染,梗阻时间愈长、感染胆汁淤积愈多,胆管内压愈高,甚至超过胆汁分泌压3~3.5kPa(30~35cmH2O),血-胆屏障遭破坏,以致细菌和毒素进入血循环,引起脓毒血症。由内毒素脂多糖(LPS)诱发一系列炎症介质,如白细胞介素(ILs)、前列腺素、前列环素、肿瘤坏死因子、血栓素A2、白三烯、内啡呔及补体等释放,引起机体强烈的心血管和代谢反应,以致出现血管通透性增加,血容量减少,血压下降,休克,血管内凝血,组织细胞严重缺氧,代谢功能紊乱,最终发生多器官功能障碍。一、 诊断(一) 临床表现依据典型的Charcot三联征(腹痛、高热和黄疸)以及休克等症状诊断急性化脓性胆管炎并不困难。但一侧肝内化脓性胆管炎有时仅出现寒颤、高热或伴休克,而腹痛和黄疸并不明显,造成诊断困难,值得注意。何谓重症,按我国1983年制订的诊断标准,首先要求有休克存在,否则须具备以下6项中的2项以上始可确诊:①精神症状;②脉搏>120/分;③白细胞计数>20×109/L;④体温>39℃或<36℃;⑤脓性胆汁,切开胆管时胆管压力明显升高;⑥血培养阳性,或鲎变形细胞溶解物(LL)试验阳性。但这种诊断标准忽略了病人的抗病能力不同而出现的症状差异。钟大昌等提出根据AOSC的病理生理发展阶段分为4级,Ⅰ级:单纯AOSC(无并发症);Ⅱ级:AOSC伴脓毒性休克;Ⅲ级:AOSC伴胆源性肝脓肿;Ⅳ级:AOSC伴多器官功能衰竭。此分级标准有助于治疗方案的制定。但对Ⅲ级中的微小多发肝脓肿如未经手术探查或尸体解剖有时确诊是困难的。Ⅳ级多器官衰竭诊断标准1987年中华医学会综合为:①心血管衰竭:收缩压<10.7kPa(排除低血容量性)持续1小时以上,CVP>20cmH2O;②肺衰竭:呼吸窘迫用一般输氧法不能改善,PaO2<7.33kPa;③肝衰竭:SGPT(ALT) >正常×2,腹水,低蛋白血症,胆管减压术后黄疸不降低或升高,肝昏迷;④肾衰竭:肌酐>176.8μmol/L,尿量每天<500ml,持续低比重尿;⑤胃肠道衰退竭:消化道应激溃疡出血、穿孔;⑥凝血系统衰竭:血小板<50×109/L,DIC;⑦神经系统衰竭;昏迷。(二) 影像诊断由于病情严重,影像检查受一定限制。CT检查不便,且费用昂贵。经皮肝穿刺胆管造影(PTC)适用于胆管高们梗阻。内镜逆行胰胆管造影(ERCP)适用于低位胆管梗阻。无论是PTC或ERCP,均有可能在造影后引起胆-血瘘而发生脓毒血症。因此,宜在注入造影剂之前进行短暂的胆管减压引流,可减少此种造影并发症。当今在临床上首选的影像诊断方法仍为B型超声。活动式B型超声可在床旁进行检查。不仅可查出胆管梗阻原因(结石、蛔虫或狭窄),而且可查出梗阻部位及胆管扩张程度,其唯一缺点是受肠胀气干扰,确诊率70%~90%。(三) 急诊内镜检查纤维十二指肠镜检查可达到诊断和治疗目的。内镜检查有时直接能见到结石或蛔虫嵌顿于十二指肠乳头(部分虫体仍在肠腔内)同时乳头有明显充血和肿胀。在一些病例中,尚可见到脓性胆汁从嵌顿的结石旁溢入肠腔。此种情况下,如经内镜用导管能推动结石并见脓性胆汁从乳头口喷出,可考虑作内镜乳头切开(EPT)、取石网取石和放置鼻胆管引流(ENBD),以达到减压目的。二、 急诊处理(一) 抗生素的应用在急诊情况下不可能根据培养结果用药。鉴于胆管感染病原菌以革兰阴性杆菌和厌氧菌多见(约占70%以上),应使用强力杀菌作用的广谱抗生素。宜选择一种氨基糖甙类抗生素如庆大霉素或妥布霉素、和一种半合成青霉素如氨苄青霉素或苯唑青霉素联合用药;或第三代头孢菌素的一种(如头孢氨噻肟或头孢噻肟三嗪)与甲硝唑或克林霉素联合用药,后者主要针对厌氧感染。开始用药量宜大,一般静脉点滴或推注头孢氨噻肟1~1.5g,每天3~4次,以保持血液内有足够的药物浓度.(二) 纠正水电解质和酸碱失衡合并休克者,常有严重失水、电解质紊乱和酸碱失衡,必须有力的纠正。1. 扩充血容量 改善微循环血流灌注,最常用平衡盐液和10%低分子右旋糖酐(D40),重症者急救期补液量常>6L,右旋糖酐用量每天不超过1.5/ kg。鉴于病人常有低血浆蛋白,补充一定量的新鲜冻干血浆,很有必要,以提高血管内胶渗压。2. 纠正酸碱失调 ACST伴休克者主要为代谢性酸中毒。严惩的酸中毒可影响心血管功能,促进DIC发生,不利于休克复苏,在补充血容量的同时必须纠正。一般在24h内补充5%碳酸氢钠250~400ml,重症者需补500~800ml,总量不超过1000ml,以防钠潴留和脑水肿。碳酸氢钠较准确的用量可按公式(1)或(2)计算:(1)正常BE—测得的BE(mmol/L)×0.6×kg体重=缺失的碱性液量(mmol/L)(2)正常HCO3—测得的HCO3(mmol/L) ×0.6×kg体重=缺失的碱性液量(mmol/L)以上公式是按总体液量(占体重60%)计算,包括细胞内液和细胞外液,如一次补充缺失的碱量,很可能用量过大,引起碱中毒.可先按求得缺失碱量的1/3补充,以后根据病人的瓜再酌情补充.3. 纠正电解质率乱 重症者可有低血钠、低血钾(或高血钾)、低血钙、低血镁发生。尤其是低血钠最常见。补充平衡盐液和碳酸氢钠即可补钠。必要时可补充高渗盐水(7.5%ml/ kg)。其它电解质率乱可酌情纠正。(三) 心血管活性药物伴有脓毒性休克者,在采取有力的扩容和纠正酸中毒等措施后,循环功能仍未见改善,可能有心肌损害和外周血管衰竭存在,此时可应用强心剂如毒毛旋花子甙、毛花强心丙或血管活性药如多巴胺和山莨菪碱(654-2),以增强心血管活性。(四) 急性胆道减压引流非手术胆道减压引流是当今常用的方法。经皮肝穿刺胆管引流(PTBD)和经皮肝穿刺胆囊引流均属于应急性胆道减压引流有效的引流可解除胆管高压,减轻中毒症状和减少肝细胞损害使重症病人转危为安,但不能治愈原发病(如胆管结石或狭窄),只能将急诊手术变为择期手术,待胆道感染控制后再进行确定性手术治疗。以上浪潮如能在B型超声监测下施行,可减少盲目穿刺带来的损伤性并发症。内镜乳头切开(EPT)则可以达到两个目的。一是对胆总管结石(或残石)、蛔虫或乳头狭窄引直的ACST作为确定性治疗,一次解除梗阻病因(取石、取虫或切开狭窄),通畅胆道引流,可使本病治愈。二是作为急救措施引流胆道,使病人暂时渡过急症危重阶段,待体质恢复后再择期手术。适用于胆囊结石继发胆总管结石、肝胆管结石或乳头部恶性狭窄引起的ACST,但这些病人处于危重时刻,内镜乳头切开后,不宜即时取石或取虫,可等待结石或蛔虫自然排出。当病情好转后,经ERCP证实胆总管仍有结石或蛔虫残留者,再用内镜取出或开放手术处理。对高龄、高危ACST病人传统的方法是被迫采取手术减压,死亡率较高。EPT则可避免麻醉和手术创伤,死亡率较手术治疗降低10倍,为胆道外科的一大进展。但本法也有其局限性,应用范围较窄,只适用于胆管下端梗阻的病人。如结石在乳头部嵌顿过紧,切开刀无法插入,切开可能失败。此外,还有某些并发症(如出血、十二指肠腹膜后穿孔等)发生。故应根据病人的情况和内镜外科医生的经验全面考虑是选择EPT还是手术胆道减压。三、 后续治疗(一) 确定性手术胆道减压引流重症者经支持和非手术胆道减压引流治疗后12~24小时未见好转,宜尽早进行手术治疗。鉴于病人处于高危状态,手术要求简单、准确、有效、一般仅作胆总管切开减压引流,胆囊肿大而有炎症者,亦可作胆囊造瘘引流,大的肝脓肿也要切开引流。结石和蛔虫可一并取出,以不增加手术时间和手术创伤为原则。手术的主要目的是解除梗阻、引流胆道。至于原发病待病人恢复3~6个月后再手术处理。(二) 营养支持病人一方面因高热,高代谢消耗;另一方面消化功能减退,热量补充不足,较长时间处于负氮平衡状态,胃肠途径常不能满足营养补充,须进行胃肠外营养支持。(三) 肝脏功能支持常伴有较严重的肝功损害,致出现低蛋白血症、水肿和腹水,必须加强保肝措施,低蛋白血症者,可输注新鲜血浆和白蛋白制剂。(四) 防治并发症病人休克复苏后,仍有寒颤高热或弛张高热者,可能发生肝胆系感染性并发症。1. 肝脓肿 微小多发肝脓肿可以加强抗生素治疗,并严密观察其变化。大脓肿必须在B型超声监测下进行经皮穿刺引流或开放手术引流。2. 膈下脓肿 在CT或B型超声定位之后,亦须作经皮或开放引流。3. 胆管胸膜瘘或胆管支气管瘘 前者胸腔穿刺引流,即可达到诊治目的。后者因咳出胆汁或经胆管造影可确诊。由于感染胆汁已有出路可观察一段时间再酌情处理。4. 胆道出血 表现为周期性腹痛、上消化道出血或黑便。先采取支持疗法。反复大出血者,须进行介入性治疗(肝动脉栓塞)或手术治疗。

急性重症胰腺炎

急性重症胰腺炎急性胰腺炎是常见的急腹症之一。重症胰腺炎约占急性胰腺炎的5%~10%。本症病情险恶,并发症多,病死率高达20%~40%。少数病例甚至发生猝死,称为胰性猝死。重症胰腺炎是因激活的胰蛋白酶、脂肪酶、弹力酶、磷脂酶和激肽酶等作用于胰腺及其周围组织引起水肿、出血、坏死、继发感染,以及多系统器官障碍等一系列病理变化。但其发病机理尚未完全明了,可能:①由急性胰腺炎转化为重症型,例如胆结石胰腺炎若结石梗阻壶腹部持续时间愈长,胰腺炎发生出血、坏死机会愈多。②胰腺了血坏死与发病时激活的胰酶量多少有关,也就是说有的病例在发病开始即为重症胰腺炎。重症胰腺炎病情复杂,病程迁延,发展变化难测。发病早期或后期都可能出现致死性并发症,如休克、胰性猝死(可能心肌抑制)、胰性脑病、ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、胰腺坏死感染、胰腺脓肿、应激溃疡、肠坏死、血管坏死大出血、胆道和肠道梗阻等。因此,重症胰腺炎是一种高危急腹症。一、 诊断70年代以来各家判断胰腺炎的严重程度多以临床和实验室检查为依据,虽有一定参考价值,但多不能直接反映胰腺炎的实际病情。而胰腺炎的严重性在很大程度上取决于胰腺的病理变化。近年注意到CT增强动态扫描有助于了解胰腺炎的病变程度和范围从而可作为判断胰腺炎严重程度的指标。综合各种诊断重症胰腺炎的依据如下。(一) 重症胰腺炎的临床表现1. 腹痛 疼痛剧烈,如刀割样,常波及全腹,伴有腹胀和肠麻痹。2. 发热 可出现高热,达390C以上。持续不退者,表明并发感染之可能。3. 休克 较常见,检查时病人皮肤可有大理石斑样紫绀、四肢湿冷、血压下降、脉速而细弱、尿少等。早期出现休克者,提示有胰腺大块坏死和腹膜炎;后期出现休克者,应警惕并发脓毒血症或大出血。4. 皮肤瘀斑 腰部出现蓝—绿—棕色变化的皮肤瘀斑,称为Grey----Turner征。脐部出现蓝色瘀斑,称为Cullen征。作者见到两侧腹股沟亦可出现同样的瘀斑。皮肤瘀斑虽然少见,但一旦出现,提不胰腺有出血、坏死和伴血性腹水、为重症胰腺炎无疑。5. 血性腹水 出血、坏死性胰腺炎常伴有血性腹水,少则<100ml,多则>1000ml。腹腔穿刺所见此种血性腹水状如洗肉水,其内含有多量胰酶和激肽等物质。6. 胰性脑病 表现有精神错乱、意识障碍、兴奋或抽搐。脑电图异常,但脑脊液多属正常。可能与蛋白水解酶和脂肪酶进入血循环引起中枢神经系统细胞代谢障碍有关。7. 多器官功能障碍 一旦相继出现ARDS、急性肾功能衰竭、心肌抑制、DIC和应激溃疡,表明病情严重,预后险恶。(二) 反映胰腺坏死的血清学检查正铁血红蛋白和核糖核酸酶(RNAse)检测胰腺坏死的特异性和敏感性均不高,临床己较少应用。C-反应蛋白作为胰腺和胰周坏死指标,超过100mg%时,确诊率达95%。血清α1抗胰蛋白酶>3.5g/L和α2巨球蛋白<2g/L确诊率可达85%。(三) CT扫描CT平扫可查出胰腺炎症范围。根据Nordestgaard等观察炎症范围与预后的关系,发现A、B级者无并发症或死亡。C、D级者,临床经过严重,并发症和死亡率均高(表27-3)表27-3 胰腺炎症范围CT分级分级 胰腺病变范围ABCD 正常胰腺肿大,炎症限于胰内炎症波及胰周一个间隙炎症扩展至胰周两个间隙
CT能预测胰腺炎的严重性,是因为CT较准确的反映胰腺炎的局部病理改变,如胰腺坏死、脓肿或假性囊肿形成。而胰腺坏死的范围与病死率呈正相关。近年应用CT增强动态扫描(动态胰腺造影)可提高对胰腺坏死的确诊率。方法是静脉注射200ml对比剂,正常或水肿型胰腺炎的弥漫性纸密度区。实验表明,胰腺影像增强取决于完好的胰内循环,而胰腺坏死则因胰腺缺血,无对比剂灌注,故影像不增强。(四) 判断胰腺炎严重程度的临床指标Ranson等提出11项指标,发病初5项:①年龄>55岁;②白细胞>16×109/L;③血糖>11.1mmol/L;④LDH>5.85umol?s-1/L;⑤SGOT(AST) >50Fraenkel单位。发病后48h内6项:⑥Hct下降>10%;⑦BUN上升>1.79mmol/L;⑧Ca2+<2mmol/L;⑨PaO2<8kPa(60mmHg);⑩BE<-4mmol/L;⑾估计失液量>6L。作者观察结果:<2项者无死亡;>3项者为重症,死亡率15%;5~6项者死亡率40%;7~8项以上者几乎100%死亡。Ranson指标对判断重症胰腺炎的价值过去在临床得到公认,但随着影像学诊断的进展,则似嫌不足。(五) 腹腔穿刺与灌洗先经B型超声检查确诊腹腔有渗液,可在其引导下作试验穿刺,如抽吸出洗肉水样液体,提示胰腺有坏死、出血。如渗出液不多,可将100~200ml平衡盐液经导管注入腹腔,随后观察吸出颜色变化,并进行胰淀粉酶、脂肪酶检查以及细菌涂片和培养,有助于诊断。(六) 腹腔镜检查应用广角细径纤维腹腔镜可从肝下小网膜孔或在胃大弯侧通过大网膜检查胰腺病变。在重症胰腺炎病人中,可窥见血性腹水;腹膜、大小网膜、或肠系膜有脂肪坏死灶;胰腺有出血或坏死。只要发现以上任何一种病像,均可确诊为出血、坏死性胰腺炎。二、 急诊处理(一) 一般支持治疗包括禁食、胃肠减压、输液、输血、止痛、制酸、抗生素的应用以及营养支持。(二) 抗胰酶剂的应用临床常用的药物有抑肽酶,5—氟尿嘧啶,二磷酸胞嘧啶—胆碱以及生长抑素等。1. 抑肽酶 能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶,阻止胰腺中其它活性蛋白酶元的激活及胰蛋白酶元的自身激活。第一、二日每日注射8万~12万U,可分3~4次静脉滴注。应早期使用,首次量宜大。少数病人可发生过敏反应,应停药。2. 5—氟尿嘧啶 实验证明5—FU抑制DNA和RNA,从而有阻断胰酶的合成作用。用量为每天200~500mg静脉滴注,3~7d为一疗程。3. 二磷酸胞嘧啶—胆碱 能阻断磷酯A2的活性,即卵磷质不能转变成溶血卵磷质,以改善胰腺炎所发生的磷酯质代谢异常。用量500mg加入液体中静脉滴注,每天2次,7~14d为一疗程,有效率达70%。4. 生长抑素 又称生长激素释放抑制激素,不仅有抑制生长激素分泌的作用,也抑制促甲状腺激素以及胰高血糖素、胰岛素、胃泌素等的分泌。有报道生长抑素八肽如合成的奥曲肽0.1~0.15mg每天4次,皮下注射,持续3~14d,用于急性胰腺炎有良效。(三) 抗休克是急诊处理的重点措施,抗休克不力,将发生多器官衰竭和早期死亡。胰腺炎时,由于大量的活化酶和酶分解产物的释放,致使胰腺周围、腹膜后间隙和腹腔大量炎性物质渗出,导致低血容量休克,有人比喻胰腺炎渗出为“化学烧伤”。腹膜表面积约1.7m2,故胰腺炎的渗出相当于100%体表面积烧伤,最初6h就可丢失体液20%~30%。此外,胰腺炎的渗液中含有较多的血管活性物质,如胰缓激肽、前列腺素样活性物质,还可能有心肌抑制因子(MDF)。这些物质强引起毛细血管扩张、通透性增加,心输出量减少,外周阻力下降和低血压。一旦低血压发生,内脏血管代偿性收缩,胰腺循环进一步损害,胰腺更加缺氧,导致或加重胰腺坏死和出血。根据这些进展迅速而严重的病理改变,因此处理的首要问题是及时补足血容量,纠正循环功能衰竭,防止胰腺进一步缺血和坏死。病人到达急症室后,立即静脉穿刺或中心静脉插管输液,严惩病例急救输液量>6L,24h需要量可>10L。隔离在腹膜后间隙和腹腔内的炎症渗出液以及呕吐和胃肠减压失去的胃肠液,除大量液体丧失外,还有大量蛋白质和各种电解质(Na+、k+、Cl-为主)的丧失。所以病人不仅出现低血容量、低氧血症,还可能有低钙低钠、低钾、低氯、低镁、低蛋白血症以及代谢性酸中毒和复合性酸碱失衡。所以在补充血容量、纠正循环衰竭的同时应注意补充各种电解质,纠正酸碱失衡睡低蛋白血症。一般输注平衡盐液为主,为维持血浆蛋白在35g/L水平,需要适当补充血浆和白蛋白制剂。血细胞压积下降时,还应补充浓缩红细胞或全血。随时检查和记录脉搏、血压、每小时尿量、血细胞压积、电解质、BUN、肌酐和血气分析。注意脑、心、肺、肝、肾、胃肠粘膜功能和凝血机制的变化。(四) 腹腔灌洗适用于重症胰腺炎有大量炎性渗液或合并急性肾功能衰竭者。在胰腺炎的腹腔渗液中含有较多的活性酶和血管活性物质,据Trapnell报道,将急性胰腺炎的渗出液注入动物血管,即可引起休克。腹腔灌洗能清除或减少这些毒性物质的吸收,并使尿素氮降低,可改善病情。但本法属有创操作作可招致出血和感染。此外大量腹腔灌洗,可能发生水、电解质平衡失调,宜密切观察加以预防。(五) 早期内镜乳头切开术(EPT)适用于胆总管末端结石梗阻或乳头狭窄引起的重症胰腺炎。早期EPT可早期解除胆道梗阻、通畅引流、缓解病情。优点是:①不用全麻或硬膜外麻醉;②并发症少,死亡率低;③创伤小,恢复快;④即使对未切除胆囊的老年病人,EPT亦可视为确定性治疗。因为EPT后经长期随访也只有6%~18%需要再作开放胆囊切除,所以EPT对高龄或伴有严重心肺疾病的病人尤为适用。(六) 抗生素的应用在急性胰腺炎时如何更好的应用预防性抗生素,不像抗休克那样引起普遍的重视。近年注意到后期感染成为重症胰腺炎的主要死亡原因,显示出抗生素合理应用的重要性。据研究资料指出,胰腺感染病原菌常见的有大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、链球菌、产气杆菌和脆弱类杆菌等。因此要求:①抗生素的抗菌覆盖面要广;②在胰组织内能达到有效的抗菌浓度;③早期应用,静脉给药。上述病原菌主要为革兰阴性菌,以第三代头孢菌素如头孢三嗪、头孢噻甲羧肟(复达欣)为首选,重症者每次2g,每天2~3次静脉滴注。最好与克林霉素或甲硝唑联合用药。(七) 开放手术治疗1、手术适应证1) 重症胰腺炎伴有肠麻痹、弥漫性腹膜炎、休克、腹腔内血性渗液、胰性脑病或高烧不退有感染症状才,均应早期开放手术治疗。2) 重症胰腺炎出现外科并发症者,一般亦须开放手术治疗(参阅本节后续治疗)。3) 因胆道疾病如胆管结石、胆道蛔虫或乳头狭窄引起的胆源性胰腺炎可通过EPT取石、内镜取虫或附加内镜鼻胆管或鼻胰管引流,疗效满意。内镜急症处理失败的病例,亦宜早期选择开放手术治疗。2、开放手术方法1) 胰包膜切开引流术:本手术创伤较小,操作简单,为传统的方法,但不能充分引流坏死组织,以致病情迁延,引流过程中常继发感染和出血。2) 胰腺规则性切除术:适用于坏死病灶较集中、分界明显的病例;可做左半或右半胰腺切除。但本法有可能一并切除掉可逆性出血病灶,创伤较大,另一方面,部分深在坏死灶在术中不易识别而被遗留,因而本法尚未能根本改善病人的预后。3) 胰腺坏死组织清创性切除术:即将明显失活的组织予以清除。此手术较胰腺规则性切除或全胰切除创伤小,又能清除坏死组织,是较理想的手术,近年颇受推崇。如再附加术中、术后腹腔灌洗,可能效果更好(参阅后续治疗)。4) 胃、空肠、胆管(或胆囊)三造瘘:在胰腺引流清创或规则性切除术的同时是否需要进行三造瘘,应根据具体病情决定。如为胆源程序性胰腺炎,胰腺坏死较严重,伴有感染、弥漫性腹膜炎和肠麻痹者,估计术后并发症较多,需要长期胃减压和营养支持者,宜附加三造瘘。借助胃造瘘作胃肠减压,空肠造瘘实施长期肠营养支持,和胆总管(或胆囊)引流进行胆道减压。(八) 营养支持重症胰腺炎病人一方面因分解代谢增加,另一方面又不能经口进食,加之病程常迁延数周至数月之久,为防止体蛋白严重消耗,促进病人顺利恢复,营养支持成为突出问题。根据病人的病情变化合理的营养支持方式是:在腹膜炎胃肠功能紊乱期,宜早期应用全肠外营养;在胃肠功能恢复期,即使病情允许经口进食、但摄入营养底物仍不能满足高代谢热量消耗和蛋白质合成的需要,此时还需要部分肠外营养(PPN)补充经口摄入的不足;最后根据病人经口摄入的热量逐渐增加,才过渡到全肠内营养。三、 后续治疗近年临床普遍重视重症胰腺炎的液体复苏,已很少有病人在早期死于休克。但后期并发症增加,特别是外科长发症发生率约为30%,其中1/3将面临死亡的危险。由于并发症的发生,病程迁延可长达数周至数月之久。所以后续治疗的重点是防治各种并发症。(一) 胰腺坏死胰腺坏死的发生和发展是重症胰腺炎的决定因素。确诊胰腺坏死和病变范围主要依靠CT增强动态扫描。胰腺坏死确诊后,并非所有病例均需开放手术治疗。广泛的胰腺坏死须进行外科清创性切除和引流;全胰切除或规则性切除手术死亡率较高,宜慎用。片状或局限的胰腺坏死,如无继发感染,切除术并不能改善病人的预后,以支持疗法更为安全。(二) 感染性胰腺坏死重症胰腺炎约80%死于胰腺坏死感染。胰腺坏死感染从何而来,根据早期切取或穿刺得到的胰腺组织为无菌性坏死。但发病两周后在坏死胰腺组织中细菌发生率高达40%~50%,表明胰腺坏死感染为继发。这些细菌70%以上属肠源性细菌,故细菌可能来自结肠。但细菌经结肠至坏死胰腺组织的机理尚不完全清楚,有两种可能性:①肠粘膜屏障破坏,肠内细菌发生移位,经腹腔内途径至坏死胰腺;②实验研究提示,单核细胞可携带活菌。在活动性炎症组织中,聚集许多受损的带菌单核细胞,此时细菌只是被吞噬,但未遭致电致死的破坏,当单核细胞自身解体时,这些活菌被释放,因而引起继发感染。坏死胰腺一旦继发感染,并发症和死亡率均高于无菌胰腺坏死。胰腺坏死感染确诊困难,CT增强动态扫描和C-反应蛋白虽有助于诊断胰腺坏死,但不能确定有无继发感染,宜同时在CT引导下经皮细针穿刺吸取坏死胰腺组织作细菌学检查(涂片和培养),如为阳性,表明存在继发感染,加之临床中毒症状明显可确诊。胰腺坏死感染是外科引流的绝对适应征。但引流方法各家意见不一。鉴于胰腺坏死感染的主要死亡原因是感染持续或复发,传统的外科引流方法有能防止此类事件发生。Bradley提出开放腹部切口引流,具体方法是开腹、切开后腹膜、手指扩创清除坏死组织,外露的血管和肠管应用不粘连的敷料覆盖,腹部切口敞开。术后每2~3d在麻醉下进行再扩创和敷料更换,直到感染控制,切口再作二期处理。Beger等则主张清创后,放置腹腔引流,关腹。术后再加小网膜囊灌洗。(三) 急性假性胰腺囊肿急性胰腺炎发病后6周内出现的囊肿与慢性假性囊肿(>周)不同,自然消失者多见,约占20%~40%。但囊肿出血、继发感染、破裂和并发肠梗阻则较慢性者少见。CT和B型超声诊断胰腺假性囊肿确诊率很高。急性假性胰腺囊肿除有并发症外,一般不急于外科治疗。有可能自然消失。如继发感染,在CT或B型超声引导下作细针穿刺吸液涂片和培养可确诊。不伴胰腺坏死的急性假性囊肿感染,须同时作经皮穿刺引流。无效者应作开放引流。(四) 胰腺脓肿涵义是指在胰腺区有典型的脓液聚积,并伴有炎性组织壁包裹。按此涵义应包括假性胰腺囊肿感染。应用此涵义可以区别无胰腺坏死的脓肿与感染性胰腺坏死不同,后者并发肾、肺功能衰竭和病死率均明显高于胰腺脓肿。胰腺脓肿也可能开始就是胰腺或胰周坏死,但以化脓为主,坏死是局限的。感染性胰腺坏死则以坏死为主,感染是局限的。如此认识两者的不同,有助于判断预后和手术选择。无胰腺坏死的胰腺脓肿与假性胰腺囊肿感染的处理相同——经皮穿刺引流或开放引流。(五) 肠坏死是急性胰腺炎少见的并发症。发病机理有两种解释:①激活的胰酶直接消化组织。因在病人的血、腹水和胰渗出液中可查到激活的胰蛋白酶和脂肪酶。②节段性肠系膜血管(动脉和静脉)血栓形成。无论发病机理如何,根据临床观察,胰渗出液常受肠系膜反折的限制,一般只沿肠系膜两叶间隙弥散至肠管,故易发生坏死的为结肠,依次为十二指肠系膜和空肠。除肠坏死外,且常见横结肠系膜和小肠系膜根部发生脂肪坏死。急性胰腺炎并发肠坏死的病人约有50%出现三大症状:①腹部包块;②腹膜感染症状;③胃肠出血。胰腺坏死感染者易并发肠坏死。无三大症状的肠坏死确诊困难。疑有十二指肠或空肠坏死者宜选择水溶性对比剂作上消化道造影检查,而疑有结肠坏死者可应用限制性纤维结肠镜检查或能确诊。未经手术处理的肠坏死病人几乎100%死亡。结肠坏死应切除坏死肠袢,并作近端结肠造瘘,较为安全。而上部小肠坏死切除后必要进行肠吻合,但应注意吻合肠壁的血液供给完好,肠坏死切除术后感染性并发症不容忽视。(六) 应激溃疡急性重症胰腺炎并发应激性溃疡在过去较常见。多数与胰腺坏死并发感染和胃肠粘膜屏障损害有关。自从应用H2受体拮抗剂预防本症以来,此并发症则较少见。应用甲氰咪呱预防时要求保持胃液pH4~5以上效果最好。急性重症胰腺炎一旦发生上消化道出血者,尽可能采取支持治疗,包括洛赛克20~40mg口服、内镜止血和血管栓塞术。胃部分切除的效果常不满意,必要作胃切除者,亦宜在内镜辅助下进行,以便准确地对出血病灶定位。本症的预防重于治疗。(七) 血管坏死出血本症与感染性胰腺坏死有关,但较少见。血管坏死的病理变化包括血管内膜破裂、血管炎和血管全层坏死。血管坏死可导致血管壁薄弱,形成胰周假性动脉瘤或破裂发生大出血。血液流入游离腹腔或假性囊肿内,病人可出现急性腹痛或膨胀性腹部包块和休克。受累的血管多为脾动脉、依次是胃十二指肠动脉和胰十二指肠上下动脉。静脉坏死出血较少见面,可能在病变早期已有血栓形成。急性大出血可通过腹腔穿刺确诊。诊断困难者应进行血管造影明确出血部位。血管坏死大出血病人应急诊手术止血。感染性胰腺坏死因扩创不彻底而发生出血的高危病人,可作动脉栓塞术或开腹结扎血管和压近出血点止血。但死亡率较高。(八)急性梗阻性并发症l 胆道梗阻 急性胰腺炎导致胆道梗阻与结石嵌顿、胰头炎性肿胀或假性囊肿压迫有关。因结石引起梗阻的高危老年病人,在B型超声或ERCP确诊后,可选择内镜乳头切开(EPT)取石解除梗阻。因胰头炎性肿胀或囊肿压近而致梗阻者,先采取支持治疗,可望梗阻自然解除。囊肿长期不消失而梗阻持续者,可在CT或B型超声引导下作经皮穿刺囊肿引流。l 肠梗阻 因急性胰腺炎导致肠梗阻较少见。炎性粘连可引起小肠梗阻;胰头囊肿压迫可发生十二指肠梗阻。胰腺急性炎症期出现的肠梗阻,宜取支持治疗,包括胃肠减压、纠正水电解质失衡和营养支持,多可自然缓解。
文章摘自《现代临床急诊医学》

肠易激综合征

肠易激综合征(肠功能紊乱)1、什么是肠功能紊乱?肠易激综合属于胃肠功能紊乱性疾患,指的是一组包括腹痛、腹胀、排便习惯和大便性状异常、粘液便,持续存在或间歇发作,而又缺乏形态学和后化学异常改变可资解释的症候群。其特征是肠道功能的易激性。过去被称为粘液性肠炎、结肠痉挛、结肠过敏、过敏性结肠炎、易激结肠等,现均已废弃。临床上十分常见,西方国家统计约占胃肠门诊的20-50%。多见于是表年人,女性约为男性的2倍。此病虽呈良性经过,但由于发病率高,且严重影响患者的生活质量和工作,故在世界范围内受到广泛重视,国内研究尚少。对此病的认识和研究已经1个多世纪,其病因病机仍未搞清。近年的研究有很大进展,已被公认为一具有特殊病理生理基础的心身疾病。但其实质上很可能囊括了一群原因迄今不明的疾患。2、普通人的排便习惯和肠功能紊乱的流行病学?普通人群中排便习惯的差异很大,所谓“正常”和“异常”的界限划分有时颇困难。据英国一项对1455例非选择性人群的调查,99%的人排便次数介于每周3次至每天3次之间,其中19.7%有时用泻药通便,且多数并未因此感到不正常。另一项调查表明,在所谓健康人群中,13.6%有过腹痛而便后缓解的经历,且每年发生6次以上,7%有腹痛而便后不缓解,3.7%常有稀便或水样便,还有6%有排便费力、排干结粪粒、排便不尽感等现象。其他资料亦表明西方普通人群中10-20%具有符合肠易激综合征的某些症状,其中女性约为男性的2倍。国内文碧珍、潘其英调查了北京地区233例非病人人群发现具有腹痛而便后缓解者占22.8%,有腹痛而便后不缓解者占6%,经常排稀便者占6.4%,有排便费力、粪便干结者占16.3%,初步显示国人中出现肠易激综合征症状者的比率与国外相仿。不过这些有症状的人中仅极少数(约1/10-1/5)会因此求医。故国外有学者根据其是否求医,将有肠易激综合征症状者划分为病人和非病两类。造成这种区别的原因尚不太清楚。由于肠易激综合征的表现在一般人群中如此之众,一度有人怀疑它是一种独立的疾病,而认为它只是对正常生理现象的偏离而已。鉴于正常人群中排便次数的个体差异很大,对“腹泻”和“便秘”作出确切的定义并非易事。一般认为,所谓“腹泻不能仅以每日排便3次以上而定,还应看其大便性状,如大便成形,仅以次数较多称其为腹泻并不合适。较合适的”腹泻定义是:大便次数增多,且在75%以上的情况下为稀便或水样便。有关“便秘”的定义,各家亦不尽相同,有人将排便费力和粪便干结即定为便秘,但多数学者认为还应包括排便次数,即每周少于2次。3、肠功能紊乱的临床特征有哪些?1. 病史特征起病通常缓慢,间歇性发作,有缓解期。症状虽有个体差异,但对于某具体病则多为固定不变的发病规律和形式。发病年龄多见于20-50岁。2.症状学特征(1)腹痛:为一项主要症状,多伴有排便异常并于排便后缓解。部分病人易在进食后出现。可发生于腹部任何部位,局限性或弥漫性,但最多见于下腹部。疼痛性质多样,程度各异,但不会进行性加重,不于睡眠中发作。(2)腹泻:①粪量少,每日总量极少超出正常范围(一般为≤200g/日);②禁食72小时后应消失;③夜间不出现,这点极罕见于器质性疾患;④约1/4患者可因进食诱发;⑤不少患者有腹泻与便秘交替现象。(3)便秘:以便秘为主者,亦可间或与短期腹泻相交替。排便不尽感明显。粪便可带较多粘液。早期多为间断性,后期可为持续性,甚至长期依赖泻药。(4)腹胀:白天加重,夜间睡眠后减轻。腹围一般并不增加。(5)非结肠源性症状和胃肠外症状出现率高:近半数患者有烧心、早饱、恶心、呕吐等上胃肠道症状。疲乏、背痛、头痛、心悸、呼吸不畅感、尿频、尿急、性功能障碍等胃肠外表现较器质性肠病显著多见。(6)症状出现或加重常与精神因素或遭遇应激状态有关。部分病人尚有不同程度的心理精神异常表现,如抑郁、焦虑、紧张、多疑、敌意等。通常无阳性发现。部分患者有多汗、脉快、血压高等自主神经失调表现。有时可于腹部触及乙状结肠曲或有压痛的肠襻。行乙状结肠镜检时,极易感到腹痛,对注气反应敏感,肠道极易痉挛而影响操作,这些现象对诊断有提示性。4、肠功能紊乱的发病因素有哪些?易激综合征的病因尚不明确,普遍认为可能存在多种因素。目前受到文学重视的有精神(心理)和食物两大因素,至少可以说是症状的促发因素。(一) 精神因素心理应激对胃肠运动有显著影响。大量调查表明,不少肠易激综合征病有有心理障碍或精神异常表现,症状的出现和加重之前常有遭遇各种应激事件的经历,因症状而求医者与有症状而不求医者相比,多有从小养成的赖医倾向和更多的心理障碍,并对应激反应更为敏感和强烈。故认为肠易激综合征是一种心身疾病。有关精神因素在肠易激综合征发病学上的地位有二种观点,一种认为肠易激综合征是机体对各种应激的超常反应,另一种观点认为精神因素并非直接病因,但可诱发或(和)加重症状,促使病人就医。(二) 食物不耐受食物因素不是肠易激综合征的病因,但部分病人确对某些食物不能耐受。如果其症状完全是由于对某种食物万分(如乳糖)吸收不良所引起,则不应属于肠易激综合征。某些食物(如麦面类、谷类、奶制品、果糖)通常为症状的促发或加重因素,可能是患者对其耐受性差或过敏,或系因肠道菌群有改变,食物残渣的肠内代谢受影响。另外,有些食物极易产气,或对胃肠动力影响明显。为肠易激综合征发病机制设想。5、肠功能紊乱的治疗?病因病机认识的初浅决定了治疗学的贫乏。迄今基本上尚无一种方法或药物有肯定的疗效。也缺乏客观可靠的疗效判定标准。另外,肠易激综合征的病因、病理、自然史及临床表现存在异质性,单一治疗难以奏效。现今治疗主要是对症处理及心身的综合治疗。处理这类病人时首先应耐解释,消除疑虑,取得其信任与合作。治疗选择上要个别化,并要谨慎把握尺度,避免矫枉过正。治疗措施大致有以下方面:①对症处理;②寻找并祛除促发因素,包括饮食治疗和精神、行为治疗;③矫正与症状相关的病理生理基础,包括改善胃肠动力、解除肠管痉挛、减少肠内产气等。病例:门诊病人,女性、40岁,因“以排便前腹部阵痛、排便后缓解半年”。为主诉求治我院门诊,伴有睡眠欠佳,食欲不振,体格检查未见异常,经胃肠镜检查、B超检查未见异常,血生化检查也未见异常,以肠功能紊乱,给予调整治疗二个月,病情才得以控制。

急性胃炎

20001年广播稿急性胃炎 2001年10月2日星期二1. 急性胃炎的定义急性胃炎(acute gastritis)是指由各种原因引起的胃粘膜急性炎症,其病变可以仅局限于胃底、胃体、胃窦的任何一个部分,病变深度大多局限于粘膜层,严重时则可累及粘膜下层、肌层,甚至达浆膜层。病理主要表现为中性多核细胞浸润,胃镜表现为胃粘膜充血,水肿、糜烂、出血及炎性渗出物。临床表现多种多样,可以有上腹痛、恶心、呕吐、上腹不适、呕血和黑便,也可无症状,而仅有胃镜下表现。急性胃炎一般是一种可逆性疾病,大多数患者经过治疗能在短期内恢复正常。该病症状虽在短期内消失,但组织学改变可以持续数月之久。2. 急性胃炎的分类胃炎的分类方法较多,尚未绝对统一,一般是根据病因和临床表现的不同而划分。以急性胃往国内多按临床分类方法,分为4类:①急性单纯性胃炎;②急性腐蚀性胃炎;③急性感染性胃炎;④急性化脓性胃炎。国外采用病因学分类,分为药物引起的急性胃炎和应激因素引起的急性胃炎,或按胃镜和组织学改变,分为非特异性急性糜烂出血性胃炎、非特异性非糜烂性胃炎和特异性胃炎等。1990年悉尼世界胃肠病大会推出了“悉尼胃炎分类系统”,旨在比较客观和全面地评价胃炎,这有利于各地对胃炎的对比性研究。有关胃炎的分类可参本书第78章。本章参照“悉尼胃炎分类系统”,着重病因对急性胃炎进行如下分类(表77-1),似较为可取。表77-1 急性胃炎分类药物性急性胃炎应激性急性胃炎酒精性急性胃炎腐蚀性急性胃炎感染性急性胃炎化脓性急性胃炎 食物中毒性急性胃炎碱性反流性急性胃炎缺血性胃炎放射性胃炎机械创伤性胃炎其他
3. 急性胃炎的概述急性胃炎的病因虽然多样,但各种类型在临床表现、病变的发生发展规律和临床诊治等方面有一些共性,大多数患者,通过及时诊治能很快痊愈,但也有部分患者,其病变可以长期存在并转化为慢性胃炎。4. 发病机制引起急性胃炎的病因较多,迄今尚未完全阐明。目前已知的病因有以下几种:①药物;②应激因素;③酒精;④腐蚀性化学物质;⑤感染因素;⑥胃粘膜缺血、缺氧;⑦十二指肠液反流;⑧食物变质、粗糙和不良的饮食习惯;⑨放射损伤和胃部的机械性损伤等。其发病机制大致有以下方面:1. 胃粘膜防御机制受损胃粘膜防御机制包括粘液-HCO-3屏障、上皮疏水层、足够的粘膜血流、前列腺素、上皮细胞的快速修复机制以及某些调节肽(如EGF、生成抑素)等的作用,各成分相互联系,组成一道又一道抵御刺激性物质的屏障。各种胃炎的发生首先是由于过强的损害因素直接或间接地削弱了胃粘膜防御机制的某一或多种成分,即损伤因子和防御因子之间的平衡遭破坏。2.机械性或物理性(异物、高温)或血源性细菌感染5. 病理改变胃粘膜充血、水肿或糜烂、表面有片状灰黄色渗出物,病变呈点状、片状或者相互融合。受累部位可局限于胃窦、胃体或胃底,也可全胃受累,大多数患者病变局限在粘膜层,不侵及粘膜肌层,但严重者可累及粘膜下甚至全层,发生穿孔,这种情况多出现在腐蚀性胃炎、化脓性胃炎、缺血性胃炎和放射性胃炎。急性胃炎的显微镜下表现为表层上皮坏死、脱落花流水、粘膜下出血,组织中有大量的多核粒细胞、浆细胞、单核细胞和少量的淋巴细胞、嗜伊红细胞浸润。6.临床表现上腹痛、恶心、呕吐和食欲减退,是急性胃炎的常见症状。由药物和应激因素引起的胃炎,常仅表现为呕血或黑便,出血量大时,可引起低血压、休克。食物中毒引起的急性胃炎,常与急性肠炎共存,伴有腹泻,可出现脱水、甚至低血压。而腐蚀性胃炎和化脓性胃炎,常引起上腹部剧痛、频繁呕吐、寒战、发热。但并非所有急性胃炎患者均出现症状,约30%的患者,仅有胃镜下急性胃炎的表现,而无任何症状。体征:患者大多数仅有上腹或脐周压痛,肠鸣音亢进,特殊类型的急性胃患者,可出现急腹症,甚至伴发休克。7.实验室检查以出血为主要表现者,大便潜血阳性、呕吐物潜血试验阳性,出血量多时,可有白细胞上升,出现一过性血尿素氮升高。化脓性胃炎者白细胞升高。8.辅助检查以胃镜最为常用,且有诊断价值,其表现为胃粘膜局限性或弥漫性充血、水肿、糜烂、表面覆有粘液和炎性渗出物。以出血为主要表现者,常可见粘膜散在点、片状糜烂,粘膜表面有新鲜出血或黑色血痂,同时可见粘膜下出血表现,胃液为鲜红色或咖啡色。由应激因素引起的病变,多局限在胃底和胃体部,大多数患者的胃窦不被侵犯。以上病变多能在短期内消失,如不及时进行检查则发现不了病变。腐蚀性胃炎急性期,禁忌行胃镜检查,静止期可见疤痕形成和胃腔变形。上消化道X线钡餐检查,对急性胃炎无诊断价值。9.诊断与鉴别诊断常见的急性胃炎,可根据诱因、症状和急诊胃镜检查结果,很快作出诊断。以上腹痛、恶心、呕吐者要注意与急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎相鉴别,急性胃炎常有明显诱因,腹部压痛位于上腹和脐周,无腹膜刺激征,胃镜下主要表现为胃粘膜的充血、水溃和糜烂,用阿托品类解痉药物能缓解腹痛症状。而以出血为主要表现者,则主要靠急诊胃镜检查进行确诊。10.治疗原则主要包括①祛除病因;②保护胃粘膜;③合理饮食;④对症处理等4个方面。各种类型的急性胃炎1. 药物性胃炎引起急性胃炎的药店物种类很多,最常见的是非甾体类抗炎药(NSAIDS,如阿司匹林、扑热息痛、保泰松、消炎痛及含有这类药物的各种感冒药),其他还有:抗肿瘤化疗药、洋地黄、氯化钾、铁剂、碘剂等。本文将以阿司匹林为例,着重介绍由乙酰水杨酸制剂引起的胃炎。1.发病机制阿司匹林的等电点为3.5,在PH>3.5的液体中,以离子形式表现为水溶性物质,在PH<3.5时,阿司匹林能被很快吸收,经过脱氢形成水杨酸盐,因此阿司匹林的损伤作用,是以阿司匹林与水杨酸盐两种化合物进行的。主要由于其对胃粘膜屏障的防御机制有明显的损伤性,系通过影响以下方面:(1)对胃粘膜上皮细胞的损害:阿司匹林与水杨酸盐,能使细胞的氧化磷酸化解离,并降低细胞的磷酸肌酐水平,从而使上皮细胞的能量代谢发生障碍,Na+、Cl-离子的转运速度减慢,出现H+离子的逆流,刺激粘膜内肥大细胞释放大量的组织胺类物质,引起血管充血、粘膜水肿、血浆外渗,和由于能量代谢障碍而出现的上皮细胞浊肿、死亡。进一步研究,发现这种作用受胃液PH为1.0-1.2时,则损伤明显。(2)阻断胃粘膜内源性前列腺素的合成:阿司匹林通过抑制环氧化物酶,阻断内源性前列腺素E2和I2的合成,使粘膜内前列腺素E2和I2明显减少,胃粘膜抗损伤作用下降。(3)降低胃粘膜血流量:胃粘膜的血流量,直接影响对胃粘膜的氧与各种营养物质的供给,因此血流量减少,直接影响胃粘膜的防御功能,阿司匹林能明显减少基础条件下和五肽胃泌素刺激下的胃粘膜血流量,使胃的微小动脉血管直径缩小约40%,其机理包括:①前列腺素合成受阻,内源性扩血管物质减少;②直接影响胃粘膜微循环,在酸性条件下,促使胃粘膜微血管内形成白色血栓。(4)影响胃粘液和碳酸氢盐屏障:系通过以下途径:①减少内源性前列腺素的生成,从而减少碳酸氢盐和粘液的分泌,使粘液层变薄。②改变该层的理化成分。由于H+反渗,粘液层内的H+含量增加,运动能力增强,导致胃蛋白酶分解蛋白活性增强,使粘液层的大分子糖蛋白减少、粘液层的粘度降低。(5)降低胃粘膜表层疏水性,并可影响胃粘膜上皮的更新。2.临床表现阿司匹林对胃粘膜的损伤作用与剂量和胃液的PH密切相关,一般多于用药后1周左右出现上腹痛、上腹不适、恶心等,相当一部分患者,以呕血或黑便为首发表现,出血量大时可发生低血压和休克症状。由肿瘤化疗药物引起的胃炎,多表现为剧烈的恶心呕吐,停药后可在短期内恢复。3.治疗出现上腹痛、上腹不适而无消化道出血表现者,可停药并加用H2受体拮抗剂,或前列腺素类似物,如咪索前列醇等。伴消化道出血的患者,采取以下措施:①停药。②补充血容量,纠正休克。③用H2受体拮抗剂和其他一些制酸剂,如果出血量不大,单用制酸剂,多能在10天左右达到治疗效果。药物用法:西米替丁0.2g,每日3次;0.4g,每晚1次;或雷尼替丁150mg,每12小时1次。病情轻时可口服;重时可静脉滴注,如用西米替丁0.4g静滴,每8小时1次。④对于胃粘膜广泛渗血的患者,可用冰生理盐水(3-4℃)100-200ml,加去甲肾上腺素8-16mg,或5%孟氏液30ml,口服或经胃管、胃镜下喷洒。若口服孟氏液,为减少对口腔粘膜的损伤,可以用4%NaHCO3漱口。⑤对点状出血或小灶性出血患者,可在胃镜下直接喷洒。0.1‰去甲肾上腺素或5%孟氏液10ml左右,也可于出血灶周围多点注射0.1‰肾上腺素,多以能达到止血目的。2.应激性急性胃炎指尚未形成溃疡灶的应激性胃粘膜急性病变。引起应激的因素有:严重创伤、大手术、大面积烧伤、中枢神经系统肿瘤、外伤和手术、败血症、心力衰竭、呼吸衰竭、肝和肾功能衰竭、代谢性酸中毒及大量使用肾上腺皮质激素等。老年人更易发生。1.发病机制应激因素引起胃粘膜急性损伤的确切机制沿不完全清楚,目前人们普遍认为与以下因素有关:①部分患者与胃粘膜下的小血管收缩引起表层粘膜的缺血缺氧有关。②部分是由于胃粘膜屏障的破坏导致H+离子逆流。③与胃酸分泌异常有关。败血症和中枢神经创伤及手术患者,大多胃酸分泌过多,而在多器官功能衰竭患者,则表现为胃酸分泌过低。④对应激条件下胃局部的代谢研究发现,还可能与前列腺素及其他一些因素有关。2.临床表现应激性急性胃炎发展很快,多在应激因素发生的24小时出现胃部糜烂,2-4天出现上消化道出血,但也有少部分发生在24小时内或2-3周之后。一般出血量较少,能在短期内恢复正常。出血多时可出现失血性休克表现,若不能及时正确处理,死亡率可高达50%。3.治疗和预防由于该病患者大多有明确的应激因素,且常好发于处于医疗监护下的危重症患者,因此本病的关键在于预防,采取积极有效的预防措施往往能避免该病的发生。预防的方法有以下两种:其一是控制胃酸。一般认为只要将胃液的PH控制在3.5-5.0之间,就能起到有效的预防作用。有条件的患者,可下胃管进行胃液ph 的监测,同时还能观察胃内出血情况。抑制胃酸的最好方法是用H2受体拮抗剂。但过多地抑制胃酸会使胃液失去其应有的杀菌作用,导致口咽部的常居菌或来自其他感染灶的致病菌在胃内大量繁殖,而引起感染性胃炎。其二是用胃粘膜保护剂,如:硫糖铝(1g,口服,每4-6小时1次),麦滋林S颗粒(1包,口服,每日3-4次),这类药物对胃酸几乎无影响,但同样能起到对胃粘膜的保护作用。3.酒精性急性胃炎乙醇是引起急性胃炎的一种常见病因,由于它能在胃内被很快吸收,因而对胃粘膜的损伤作用较强。其致病机制主要有以下几方面:①对胃粘膜上皮细胞的直接损伤,破坏胃粘膜屏障,引起H+逆流,进一步加重胃粘膜的损伤。②对粘膜下血管的损伤。主要表现在血管内皮损伤、血管扩张、血流缓慢、血桨外渗、小血管破裂、粘膜下出血。③由于粘膜上皮及血管内皮的损伤,局部产生大量的炎性介质,使中性粒细胞浸润,进一步加重局部细胞的损伤。④部分患者,由于粘膜下血管扩张,出现一过性胃酸分泌升高,加重局部损伤。通过以上机制导致胃粘膜充血、水肿、糜烂、出血。由酒精引起的胃炎有明确的过量饮洒史,患者表现为剧烈的烧心、反酸、恶心、呕吐、呕血、黑便;症状轻者,短期内多能恢复;伴有高酸者,可用H2受体拮抗剂;伴有呕血黑便者处理同药物引起的急性胃炎;伴有全身性酒精中毒者,可按酒精中毒进行救治。4.急性腐蚀性胃炎1.病因及发病机制该病系因吞服下列腐蚀剂:强酸(硝酸、盐酸、硫酸)、强碱(苛性钾或钠)、实验室用洗液、来苏尔、氯化汞、砷、磷及其他一些腐蚀剂引起。强酸可使与其接触的粘膜蛋白质和角质溶解、凝固,引起口腔、食管至胃所有与强酸接触部分的组织形成界限分明的病变、甚至穿孔。强碱由于与组织接触后,迅速吸收组织内的水分,它与组织蛋白质结合为胶冻样碱性蛋白盐,使脂肪酸皂化,造成严重的组织坏死。强碱的病变范围多大于与其接触的面积。来苏尔由于对感觉神经末梢有麻醉作用,虽然它能引起蛋白质变性与沉淀,使浅表血管发生凝固,但口服后对消化道的刺激作用并不明显。病变程度与腐蚀剂的种类、浓度、吞服量、胃内有无食物及与粘膜接触的时间长短等有关,轻者引起胃粘膜的充血、水肿;重者发生坏死、穿孔,且后期还可出现疤痕和狭窄南昌使胃腔变形,引起上消化道梗阻。2.临床表现与吞服的腐蚀剂种类有关。吞服后多立即出现口腔、咽喉、胸骨后及上腹部的剧烈疼痛,频繁呕吐,重者呕血。呕吐物中可能含有脱落坏死的胃壁组织,如并发胃穿孔,可出现休克、急性腹膜炎。部分腐蚀剂吸收后可出现肾脏的急性损伤。急性期常长发细菌感染。急性期过后,由于疤痕挛缩,出现幽门梗阻、食管或贲门狭窄等表现。急性期禁忌行上胃肠钡餐造影与胃镜检查,以免发生穿孔。3.治疗急性中毒应根据腐蚀剂的种类进行救治,粘附于口腔粘膜的灼痂有助于识别腐蚀剂的类型。硫酸烧灼后痂呈黑色,盐酸呈灰棕色,硝酸呈深黄色,强碱呈透明水肿样。对服强酸者,可口服弱碱性溶液进行中和,如镁乳60ml、氢氧化铝凝胶50ml,同时加用牛奶、鸡蛋、蛋清或植物油,但避免用碳酸氢钠,以免产气过多而导致穿孔。服强碱者,可用弱酸溶液,如醋酸、枸椽酸等。在中和酸、碱的同时,要注意患者的营养,为使胃部得到充分的休息,可行胃肠外营养,调整水、电解质和酸碱平衡。并发休克者,宜同时进行抗休克治疗。发生呼吸困难、喉头水肿者,应立即行气管切开。并发穿孔及腹膜炎者,应及时进行手术治疗。后期并发贲门狭窄、幽门梗阻者,需行手术治疗或行内镜下扩张术。5.感染性急性胃炎这类胃炎多继发于全身系统的感染,或发生在器官移植、肿瘤晚期化疗、艾滋病等全身免疫功能低下的患者中。1.病因(1)细菌:由身体其他器官的感染灶通过血循环或淋巴到达胃粘膜,引起急性炎症。常见的细菌有:肺炎球菌、链球菌、伤寒杆菌、白喉等其他一些细菌。最新研究发现,吞服幽门螺杆菌也可表现一过性急性胃炎,但在临床上尚未见有关该菌引起急性胃炎的报道。(2)病毒:文献报道,在免疫力低下的患者胃内发现了巨细胞病毒和疱疹病毒。2.病理多表现为全胃弥漫性炎症,胃粘膜充血、水肿,甚至广泛出血、糜烂。镜下可见到菌体及大量的中性粒细胞浸润。由幽门螺杆菌引起的则表现为粘膜下大量的中性粒细胞和嗜伊红细胞浸润,并有小的脓肿形成。由巨细胞病毒感染引起者,在细胞内可见大量的包涵体,且胃粘膜皱襞增粗。3.临床表现上腹痛、腹胀、食欲减退、恶心、呕吐,伴有其他疾病引起的全身症状,由幽门螺杆菌引起的急性胃炎,多在2-3个月转为慢性胃炎。4.治疗积极治疗原发病,控制感染,可进行胃肠外营养,减轻胃的负担,同时对症处理胃部症状,可望得到好的结果。6. 急性化脓性胃炎这种胃炎是一种罕见的重症胃炎,又称蜂窝组织炎性胃炎。本病多发生于免疫力低下,且有身体其他部位感染灶的患者,致病菌通过血循环或淋巴播散到胃。常见的致病菌为溶血性链球菌,但有时也可由肺炎球菌、葡萄球菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜梭状芽孢杆菌引起。1.病理炎症主要累及粘膜下层,但也可穿透肌层达浆膜层,发生穿孔时可致化脓性腹膜炎。于胃小静脉内可见血栓形成,由产气芽孢杆菌引起者,胃壁可增厚,内有气泡,胃腔扩张。2.临床表现起病急骤,剧烈的上腹痛、恶心、呕吐,有时于呕吐物中可见坏死的胃粘膜组织,伴有寒战、高热,发生急腹症时表现化脓性腹膜炎的症状和体征。3.辅助检查B型超声、CT检查,可见胃壁增厚,由产气芽胞杆菌引起者,胃壁内可见由气泡形成的低密度改变,腹平片见胃腔大量积气,伴有穿孔者,可有膈下游离气体。4.治疗本病凶险,死亡率高,但及时发现,并行胃切除术,静脉滴注大剂量广谱抗生素,能明显降低死亡率。7.缺血性胃炎缺血性胃炎很少见,单独的缺血性胃炎而不伴发其他器官的缺血表现更少见。本病多发于老年患者,它主要是由于供应胃的腹腔动脉或肠系膜动脉,由于硬化、血栓形成、栓塞及脉管炎而发生胃供血不足,甚至梗塞。由于缺血,引起胃部特别是胃窦的浅表性糜烂、出血,多发性小溃疡,重者坏死、穿孔。该病常与肾、脾、小肠和结肠的供血不足同时发生,急性梗塞者多起病急骤,有持续上腹痛、恶心、呕吐、呕血、黑便。而慢性供血不足时,特征性的表现为进行性体重下降、上腹痛并向背部放散,且餐后加重,反复上消化道出血,胃部的糜烂、溃疡,按常规治疗方法不能愈合。胃镜下表现:大多发生于胃窦,表现为多发而边缘不规整,形状不规则的小溃疡,溃疡表面附白苔、周围充血、可伴有出血表现,胃底及体较少累及。血管造影对本病有诊断价值,可见腹腔动脉或肠系膜上动脉狭窄或梗塞。手术是治疗本病的最好方法,对慢性缺血者,也可用血管扩张剂治疗。8.食物中毒急性胃炎1. 病因及病理该病很常见,如伴腹泻又称急性胃肠炎。本病常由以下因素引起:葡萄球菌外毒素、肉毒杆菌毒素、沙门氏菌属内毒素及嗜盐杆菌等,部分由病毒感染引起。其病理改变主要是胃粘膜的充血、水肿、轻度糜烂、出血。光镜下见粘膜内大量的中性粒细胞、单核细胞、淋巴细胞、浆细胞及少量嗜伊红细胞浸润、粘膜上皮脱落、粘膜下充血、水肿。2.临床表现有不洁饮食史,经短暂的潜伏期(葡萄球菌1-8小时,沙门氏菌4-24小时,嗜盐杆菌9-12小时),以上腹痛、恶心、呕吐为最常见的症状,可同时伴有食欲减退、发热。如果伴有急性肠炎,可同时出现腹泻。病情重者可发生脱水、低血压。体征较少,仅上腹或脐周压痛、肠鸣音亢进。3.治疗去除病因,清淡饮食,如脱水明显,可行补液治疗。呕吐为主者,选用吗丁啉、胃复安、西沙必利、维生素B6等治疗。同时用黄连素、痢特灵等抗炎药物。腹痛明显者,可用阿托品类制剂解痉、止痛。多数患者经治疗短期内可恢复正常。
9.反流性胃炎系由胆汁返流引起的胃粘膜充血、水肿、糜烂。主要是由于幽门关闭不全,或行胃大部切除术后,胆盐、碱性十二指肠液和胰酶反流入胃,引起胃粘膜的急性炎症,也可发生上消化道出血。该病多见于反复恶心、呕吐及行胃大部切除术后患者。选用胃动力学药物,如:吗丁啉、胃复安、西沙必利、维生素B6等治疗,能缓解病情。10.其他放射性胃炎是指腹部接受大剂量X线照射后,胃粘膜受损,而发生的一种疾病。患者接受的放射剂量多大于4000rad,于放疗后1年左右发病;有的患者在短期内接受超大剂量放疗后,可出现急性腹部放射病。临床表现为恶心、呕吐、腹痛、呕血及黑便,发生胃穿孔者,则出现腹膜炎症状。病理组织学改变为胃粘膜的广泛糜烂、出血、溃疡和纤维化,部分患者发生胃腔变形。本病后期可行手术治疗,但急性期尚无理想的治疗方法。胃壁的机械性损伤。如:留置胃管或食管裂孔疝患者,也可发生急性胃炎,它们是由机械因素造成的。
附病历女性***38岁,因“腹痛伴呕吐排水样便4天”为主诉入院。患者于4天前因进食海鲜后5小时出现脐周疼痛并感肠鸣随后频繁出现呕吐胃内容物及排稀水样便,求治于个体诊所给予口服药片及输液处理,具体用药不详,当日感症状好转,随后三日仍有腹痛腹泻,转求我科治疗,平素健康。入院检体:T 37度、P 90次、R 18次、BP 120/60mmHG、神志清、轻度脱水外观,检体合作,心肺未见明显异常,腹平,腹软,脐周轻压痛无反跳痛,肝脾未触及肿大,肠鸣音亢进。化验室检查大致正常。入院后给予积极补液,抗感染病情很快好转三日后出院。