无痛内镜

无痛内镜
无痛内镜体现现代医学人文关怀的精神，不但减少或消除医疗操作对病人造成的痛苦，而且能够完成常规检查不能达到的目的，如对插管有强烈反应，以至于不能接受检查的病人（相信每一位内镜医生都会碰到这样的病人）也能顺利完成检查。当然我们必须重视无痛内镜的麻醉风险，对每一例病人都要认真对待，个性化处理。引用文章一篇供参考。麻醉和镇静术在内镜检查中的应用 [引言]消化内镜的普及是近年来消化领域进展的一个重要方面，也是处理许多消化系疾病的一项有效手段。内镜操作属非创伤或微创性技术，但在实施过程中由于内镜本身对局部(如咽喉、胃肠腔)等的刺激作用和机体的生理反应，可给病人带来不适甚至痛苦感。少部分病人因无法耐受而影响诊治效果或使操作中断。此外，尚有极少数患者因过度紧张、恐惧或无法合作而诱发心肌梗塞、脑卒中、消化道穿孔和吸人性肺炎等。病人如能在麻醉、安睡或深度镇静下接受检查和治疗对操作医师和病人都是有益的。麻醉术在内镜操作中能使病人在麻醉状态下接受检查，病人在无意识情况下完成操作过程;而清醒镇静术是新近发展的一个概念，即病人在一种或数种对中枢神经有抑制的药物作用下处于清醒但适度镇静的状态下接受检查及或治疗。[麻醉及清醒镇静的必要性]有关内镜诊治操作中究竞是否需要麻醉或深度镇静，国内外医师之间、医师与病人之间历来有不同看法。许多内镜医师认为，对常规胃肠镜操作并不需要麻醉或深度镇静，因为大多数病人能耐受相应的检查，许多医师甚至担心麻醉或镇静术使用后会使病人丧失自我保护机制，无法对操作过程中的疼痛、不适作出反应，使发生消化道穿孔等并发症可能增加。麻醉和镇静花费高、操作及恢复时间长，另需专用的恢复室、专业的麻醉和镇静师等。此外配备专门的监护仪器等均是内镜医师持异议的理由。对病人的调查结果表明约70％左右的病人表示以后仍可在不需麻醉或镇静情况下接受胃肠镜检查，而30％的病人表示以后不愿或不能耐受类似检查。德国的一项研究显示，31％做胃镜或结肠镜检查的病人术前有紧张或恐惧感，其程度使其中近半数病人设法延长预约检查时间。加强交流和沟通，向病人解释操作过程和可能的不适感、营造内镜室安静、松弛的环境有助于减少患者的紧张情绪。有经验表明，以往无麻醉或镇静下行内镜检查的病人，一旦经历了麻醉和镇静操作后，绝大多数(86％)以后会要求在麻醉或镇静下接受同样检查，并认为这样会使自己感觉上更舒服，更乐于接受。麻醉状态病人虽无知觉和意识，但同时也丧失了“自卫”机制和配合的可能性。病人如能在有意识和配合能力情况下适度镇静、平静合作是内镜医师希望达到的状态。清醒镇静技术能使病人提高对内镜操作的耐受性，使原本不愉快乃至痛苦的操作过程变得更易接受，且已成为内镜检查中“现代”镇静的终点标准——无焦虑、合作与遗忘。苯二氮 卓类药物中咪唑安定为水溶性制剂，血浆清除半衰期1.5—2h，药物代谢、作用时间与内镜操作过程非常吻合，是目前欧美内镜检查中清醒镇静药物中的首选品种，也是现今本领域内使用最广泛的药物。麻醉或清醒镇静术的优越性集中体现在下列方面：首先，病人在操作过程中无意识和痛苦感，或有舒适感，排除了内镜操作带来的各种不适及痛苦体验；其次，使操作医生能相对不考虑操作时间，从容、仔细、彻底完成相应检查和治疗，可减少遗漏、误诊和因仓促而引起的治疗效果不理想等；此外，可能有助于减少因紧张、恐惧和不合作而产生的有关并发症如心血管系统意外、肠痉挛、出血、穿孔等。尽管上述优点已被广泛认同，但迄今此类技术在国内尚未普遍开展，个中主要原因包括：呼吸抑制、心跳停搏等常规麻醉或镇静术均有可能出现的意外情况；费用高；整个过程时间较长，减少单位时间内常规操作的例次；缺乏专门苏醒场地、人力配备不足等。另外，与医院管理层观念更新不足、社会整体经济水平尚未达到一定水平等因素有关。[内镜麻醉、镇静术的仪器设备和操作过程]内镜麻醉和镇静术的实施都必须由经验丰富的麻醉医师来操作，虽然镇静术的主要药物咪唑安定并末被列入只有麻醉医师方可使用，小剂量咪唑安定主要是镇静作用，但加大使用量后也可使病人进入麻醉状态，并能对呼吸、循环功能产生抑制。在开始行镇静术操作时应有专职麻醉医师在场指导，由已受过专门培训的内镜操作医师或助手完成操作。据对以往内镜麻醉或镇静术引发并发症和死亡的文献分析结果看，这类事件的发生多系与非麻醉专业人员操作以及抢救药品、设备准备不充分有关。内镜麻醉、镇静术的开展所需时间较长，另需配备专用的苏醒室和设备，这样有利于病人安全而有效的复苏，并可提高周转效率。内镜医师和麻醉师在操作过程中的相互信赖、有效配合是操作安全和成功的基础。内镜医师应在麻醉医师的提示、安排下开始和进行操作。当在操作过程中出现病人生命体征不稳定或其他意外时，内镜医师应主动与麻醉师沟通，并听从麻醉师建议、安排，必要时应暂停或终止操作。内镜麻醉与清醒镇静在用药、监护程度和复苏等方面尚有部分不同，现分述其准备和操作过程。一、内镜麻醉术的准备和操作过程(一)基本仪器设备麻醉剂、监护仪、压力供氧装置(4kg／cm2)、呼吸道管理用品(气管插管用品、喉罩、口咽通气管)、吸引装置、除颤起搏仪、急救药品等。(二）操作前准备麻醉医师术前常规访视病人，了解以往疾病史，完成体格检查，复习主要化验结果，判断主要脏器的生理功能完好性，评估对麻醉和内镜检查术的耐受性，向病人及家属讲解麻醉过程及可能出现的并发症和抢救措施，病人或家属签写知情同意书。嘱病人术前6h禁食，2h禁水。(三)内镜麻醉的基本监护指标心电图、无创血压、指脉血氧饱和度、呼气末二氧化碳浓度或分压。操作中维持心率、血压稳定、血氧饱和度在95％以上，呼气末二氧化碳浓度正常。（四)麻醉操作具体过程1．常规检查麻醉仪、监护仪、急救用品、麻醉药物、供氧装置、内镜设备及人员准备情况。2．确认相应内镜检查前病人术前用药和准备工作。3．记录各项生命体征基础值，开放静脉通道，输注平衡液。4．根据病人检查项目要求和操作医师习惯，置妥病人体位。 5．开始注入麻醉药品芬太尼0.05mg，静脉缓慢推注，密切观察心率变化，必要时可予以阿托品0.5mg静注；然后以1一1.5mg/kg剂量静注异丙酚，快速静脉补液；观察病人，待出现睫毛反射消失，呼之不应，呼吸、心率、血压等基本平稳时可插镜操作。相当部分病人在给药后有一过性呼吸抑制，应注意单次给药剂量不宜过多；给药速度切忌太快，操作应在病人出现自主呼吸后方可开始。6．术中持续监测心电图、血氧饱和度，每3min一次无创血压、呼气末二氧化碳浓度。7．异丙酚以2—6mg／(kg.h)或每2—3min静推20—30mg剂量维持麻醉。 。8．待内镜操作基本结束，开始退镜时停注麻醉药品，病人常在10min后开始苏醒，此时可转入苏醒室，但仍应有专业人员监护基本生命体征，待意识完全清醒后方可起座，在先头晕、双下胶发软等感觉后可起身更衣活动，并在他人陪伴下离室。二、清醒镇静术的准备和操作过程(一)基本仪器设备监护仪(心率、血压、心电图和血氧饱和度)、供氧设备、呼吸道管理用品(备用)、急救药品等。（二)操作前准备 同麻醉术。(三)基本监护指标心率、心电图、无创血压(每3分钟1次)、血氧饱和度。(四)麻醉操作具体过程：1．检查监护仪、内镜设备、急救用品、苯二氮卓药物及拮抗剂氟吗泽尼(安易醒，，Anaxate)。2．确认相应内镜检查前的用药和准备工作。3．记录各项生命体征基础值，开放静脉通道，输注平衡液。4．按内镜操作要求安置病人体位。5．咪唑安定0.05mg/kg，缓慢静注，注速lmg/30s；若有必要可以5—10min为间隙作追加注射，每次剂量lmg，总量不宜超过5mg；老年人每次追加0.5mg，总量不超过3.5mg。6．术中监测生命体征和血氧饱和度，观察镇静效果。I级：困倦，但反应好；Ⅱ级：入睡，易唤醒；Ⅲ级：入睡，唤醒困难，睫毛反射存在；IY级：入睡，睫毛反射消失。内镜操作的镇静要求以维持在Ⅱ—Ⅲ级为最佳。7．镇静药物咪唑安定每次使用后维持时间短(10—15min)，一般治疗结束后数分钟内病人均能自行清醒，在15—30min后可端坐和起身。[麻醉、清醒镇静术的并发症及处理]咪唑安定是一种起效快、清除速率快、安全界限宽的药物，有很好的镇静、遗忘作用，以0.05mg/kg作为内镜操作中常规镇静剂量是非常安全而合适的，使用后病人血压基本平稳，呼吸、心率无明显抑制，操作后能很快清醒，即使在70岁以上老年人中应用仍十分安全，但如剂量升至0.07-0.1mg/kg，可引起部分病人中枢性呼吸抑制，而内镜操作的剂量极少发生此类抑制现象。在检查中发生氧饱和度降低至94％或以下时，可嘱病人深呼吸，并适当增加吸氧流量即可缓解。如低氧血症持续存在或进行性降低，则应立刻拔出内镜器械，对症处理后情况未改善，则可使用安易醒。安易醒以0.2mg作为首剂静推60s内未达到所要求的清醒程度，可再追加0.lmg。必要时再行人工呼吸或在60s内再重复一次，通常有效剂量为0.3—0.6mg，总剂量不宜超过lmg。镇静剂除了对呼吸系统有不良反应外，对循环、血压等的影响较少。麻醉术可能引起的并发症同样以呼吸系统为多见，异丙酚多数为一过性呼吸停止，但其恢复时间仅为2—3min，略短于咪唑安定。处理方法包括：加氧面罩、人工呼吸和使用拮抗类药物；上呼吸道梗阻时，可先托起下领，无效则可置入口咽通气道，必要时行气管插管；当病人发生误吸时，应及时吸清口腔内残液，并行药物或机械呼吸支持。麻醉药物使用后，有可能引起心动过缓，阿托品(必要时重复)是常规对症药物，无效时可试用异丙肾上腺素。处理低血压的有效方法是快速输液扩容，可同时配合10—30mg麻黄素静注。心脏停搏是最严重的并发症，一旦发生，应尽快行复苏措施。麻醉、清醒镇静术在内镜诊治操作中是一项非常有效和安全的技术，它对病人耐受性和操作过程及操作效果都具有积极、正面的影响。对技术复杂、费时的内镜操作(如治疗ERCP)和耐受性不佳的病人尤有使用价值。医院的管理阶层应对此技术的必要性、实用性和潜在意义有清晰认识，并在技术、场地、经费上予以应有的支持。当然，此类技术的开展与普及同社会经济水平的提高和病人对生活质量的要求相平行。根据我国目前现时的国情，建议先在医疗条件设施相对较好的教学医院内镜中心开展，待积累一定经验后和条件成熟时逐步推广普及。