便秘

便秘便秘是一种很常见的症状，严重时影响生活质量。便秘是指便次太少，或排便不畅、费力、困难、粪便干结且量少。正常时，每日便次为１――２次或２――３次，平均每日粪便重量约３５－２２５g。但粪便的量和便次常受食物种类以及环境的影响。许多患者的排便＜3次/周，严重者长达2-4周才排便1次。有的每日排便可多次，但排便困难很突出，排便时间每次可长达30分钟以上，粪便硬如羊粪，且数量很少。由于结肠、肛门和直肠动力研究的深入，对便秘的病理机制和病理生理有了进一步的认识，从而指导临床的诊断和治疗。便秘的发病机制排便生理包括产生便意和排便动作两个过程。睡醒及餐后，结肠的动作电位活动增强，因而粪便向结肠远段推进，容易引发便意。直肠被充盈时，肛门内括约肌（internal anal sphincter,IAS）松弛，同时肛门外括约肌（external anal sphincter, EAS）收缩，称为直肠肛门抑制反射。直肠壁受压力刺激并超过阈值时引起便意。这种冲动沿盆神经、腹下神经传至腰骶部脊髓的排便中枢，再上升至丘脑达大脑皮层。若环境允许排便，则耻骨直肠肌和EAS及IAS均松弛，两旁侧提肛肌收缩，盆底下降，腹肌和膈肌也协调收缩，腹压增高，促使粪便排出。便秘的发病机制以上产生便意和排便过程中任何一个环节的故障均可引起便秘。便秘可因不同水平的神经系统异常或肠道平滑肌病变及肛门括约肌功能异常所致，腹肌和盆底肌功能异常也会导致便秘。1. 神经系统病变直肠壁对引起便意的感觉损害，或传入、传出神经或中枢神经的病变均可引起便秘。l 外源性神经病变：指肠壁以外的神经病变，如骶神经、腰骶脊髓受损、脊髓脊膜突出及低位脊髓麻醉后，结肠和直肠的张力下降，直肠感觉受损，患者排便障碍，常结肠及直肠扩张。而高位脊髓受损后，直肠感觉受损，直肠顺应性降低，因而引起便秘。直肠感觉低下的患者，只有直肠内有大量存粪时，才引起便意，不易分别是气体还是粪便。l 内源性神经病变：指肠壁内的神经病变。典型的疾病是Hirschsprung病，它是由于胚胎发育异常，IAS、直肠和结肠肌层缺乏神经节细胞，因而肠段呈收缩性狭窄，其近段明显扩张，粪便充盈直肠，IAS持续收缩，不能松弛。患者出生后就出现顽固性便秘。有的病例神经节缺乏的肠段仅限于IAS，因而长期不能得以认识，这种“成年Hirschsprung病”不易诊断。长期服用泻药后，可引起结肠黑色病（melanosis coli），平滑肌萎缩，肌层神经丛被破坏，使便秘更加重。2. 平滑肌病变一些结缔组织病及内分泌和代谢性病时，病变可累及消化道平滑肌，导致便秘。此外，消化道腔内外的病变引起肠道阻塞，使肠内容物通过受阻，因而到达直肠的粪便很少，不能触发排便反射。肛门、直肠及周围的病变如直肠脱垂、直肠向阴道突出、小肠向会阴方向疝入及肛门狭窄等，可造成排出道解剖上的阻塞。便秘的病因和分类引起便秘的病因有肠道病变、全身性疾病和神经系统病变。（见表22-1）。其中肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）为很常见的便秘原因。为数不少的便秘是特发性便秘（idiopathic constipation）.经常服用某些药物，容易引起便秘，例如止痛剂、麻醉剂、肌肉松弛剂、抗惊厥剂、抗抑郁剂、抗帕金森病药物、抗胆碱能药、阿片制剂、神经节阻滞剂、降压药、止酸剂（含钙剂）和利尿剂等。按便秘的病理生理基础，可将其分为机械梗阻性便秘和动力性便秘。而动力性便秘的基础可能是肌源性，也可能是神经源性。根据引起便秘的部位和机制，可将动力性便秘分为慢通过便秘、排出道阻滞性便秘及通过正常的便秘。表22-1 便秘的病因1. 肠道 结肠梗阻 腔外：肿瘤、扭转、疝、直肠脱垂 腔内：肿瘤、狭窄（炎性、术后） 结肠肌肉功能障碍：肠易激综合征、憩室病 肛门狭窄/功能障碍 其他：溃疡病、胃癌2. 全身性 代谢性：糖尿病酮症、卟啉症、淀粉样变性、尿毒症、低钾 血症 内分泌：全垂体功能减退症、甲状腺功能减退症、甲状腺功能亢进症合并高钙血症、肠源性高血糖素过多、 嗜铬细胞瘤 肌肉：进行性系统性硬化病、皮肌炎、肌强直性营养不良 药物：止痛剂、麻醉剂、抗胆碱能药等3. 神经病变 周围神经：Hirschsprung病、肠壁神经节细胞减少或缺如、 神经节瘤病、植物神经病 中枢神经：肠易激综合征、脑血管意外、大脑肿瘤、帕金森病、脊髓创伤、多发性硬化、马尾肿瘤、脑脊膜膨出、特发性便秘（？）便秘的诊断应详细了解便秘的起病年龄、病程、经过及便秘的特点和伴随症状。对成年的便秘患者，尤其要除外器质性疾病。如病程在几年以上又无变化者，多提示功能性便秘。注意有无滥用泻剂。注意腹部有无扩张的肠型、手术疤痕，是否可触及存粪的肠襻。肛门和直肠指检时，可发现有无直肠脱垂、肛裂疼痛、肛管狭窄、有无粪便嵌塞、直肠向前突入阴道等，并估计静息时和用力排便时肛管张力的变化。为判断便秘患者有无直肠、结肠结构和运动功能异常，以及有无精神和心理异常，应作以下特殊检查。
有关结肠、直肠结构的检查应除外器质性病变如结肠癌、狭窄引起的便秘。腹部平片能显示肠腔扩张及粪便存留和气液平面。内镜或影像检查，可以了解结肠和直肠的结构，并能观察有无结肠黑变病，内镜下结肠粘膜呈弥漫性黑褐色斑点，为脂褐质沉着，这是由于长期服用蒽醌类泻药引起脂褐质沉着。钡灌肠是一种补充的检查方法，可发现巨直肠和巨结肠，如扩张段的远侧有狭窄，则常是Hirschsprung病的重要表现。直肠的病理检查结合组织化学染色，可帮助确诊。结肠和直肠功能的研究对肠道解剖无异常，病程达6个有以上，对一般治疗无效的严重便秘患者，宜进一步作运动功能检查，这些检查有助于判断便秘的部位和机制，以便提出比较合理的治疗措施。l 胃肠通过时间（GITT）测定口服不同形态的不透X线标志物，定期摄片，可测算胃肠通过时间及结肠通过时间。北京协和医院利用2种不同形态的不透X线标志物测定56名便秘患者的GITT，结果显示有3种，慢通过便秘占1/4，排出道阻滞即多数标志物停留在乙状结肠和直肠占1/4，而混合型将近1/2，个别GITT正常，但患者仍诉便秘。对后2种情况，可安排有关直肠肛门功能检查。l 肛门直肠测压检查采用灌注或气囊法进行测定，可测定EAS和IAS的功能，痉挛性盆底综合征的患者在排便时，EAS、耻骨直肠肌以及提肛肌不松弛。Hirschsprung病时，肛门直肠抑制反射明显减弱或消失。l 其他检查包括肛门括约肌、直肠壁的感觉检查，肌电记录以及直肠排便摄片检查。调查患者的个性在有的便秘发病中，个性可能起重要的作用，如精神抑郁，患者的结肠通过时间正常，这些调查对治疗有指导作用。便秘的治疗应针对便秘的病因和发病机制进行治疗，对不存在肠道狭窄等器质性病变的便秘患者，治疗原则是：①增加摄取膳纤维；②养成定时排便习惯；③避免滥用泻药；④治疗个体化。食疗膳食纤维能改变粪便性质和排便习性，由于纤维本身不被吸收，能使粪便膨胀，刺激结肠动力，这对于膳食纤维摄取少的使秘患者可能更有效。含膳食纤维最多的食物是麦肤，还有水果、蔬菜、燕麦、胶质、玉米、纤维质、大豆、果胶等。北京协和医院曾观察到魔芋能明显地增快健康志愿者的GITT。如有粪便嵌塞，应先排出粪便，再补充膳食纤维。对以便秘为主的肠易激综合征患者，应注意逐渐增加膳食纤维的含量，以免加重腹痛、腹胀。如有肠梗阻或巨结肠或巨直肠以及神经性便秘的患者，则不能用增加膳食纤维来达到通便的目的，应减少肠内容物，并定期排便。定时排队便结合缓泻和清肠治疗粪便嵌塞定时排便能防止粪便堆积，这对于有粪便嵌塞的患者尤其重要。注意在训练前，宜先清肠，可用生理盐水清洁灌肠，2次/日，共3日。清肠后检查腹部，并摄腹部平片，确定肠内已无粪便嵌塞。近年来，也有报道口服电解质平衡液，内含聚乙烯乙二醇（gopyethylenne glycol 3350，PEG 3350）可达到清肠目的。清肠后可给轻矿物油，每日5-15ml/kg,或乳果糖15-30ml/日，使便次至少达到1次/日。同时鼓励患者早餐后排便，如仍不排便，还可鼓励晚餐后再次解便，使患者渐渐恢复正常排便习惯。一旦餐后排便有规律地发生，且维持2-3个月以上，可逐渐停用泻药。如在过程中有2-3日不排便，仍要清肠，以免再次发生粪便嵌塞。这种通过清肠、服用轻泻剂并训练排便习惯的方法，常用于治疗习惯性便秘，其成功率可达到70-80%，但有不少复发。对有直肠括约肌及盆底肌功能紊乱的便秘患者，可应用生物反馈来纠正排便时盆底肌和EAS的不合适的收缩，在儿童和成人的习惯性便秘中已有获得成功的例子，但对精神抑郁的便秘患者疗效较差。药物治疗容积性泻剂能起到膳食纤维的作用，使液体摄取增加。高渗性泻剂如PEG和不吸收的糖类（乳果糖、山梨醇）混合的电解质溶液。乳果糖和山梨醇经结肠细菌降解成低分子酸类，增加粪便的渗透性和酸度。为了减少对直肠激惹及引起腹泻的副作用，要适当地高速剂量，使其仅达到通便的目的。盐类泻剂如硫酸镁，含有不被吸收的阳离子和阴离子，由于渗透压的作用，使腔内保留足够的水分，其中镁离子能刺激CCK释放，促进肠蠕动。由于部分镁离子能吸收，在有肾功能不全的便秘患者，宜慎服用。刺激性泻剂如蓖麻油、蒽醌类药物、酚酞等，能刺激肠蠕动，促进肠动力，养活吸收。这些药物多半在肝内代谢，长期服用可引起结肠黑色病，反而加重便秘，但停药后病变可逆。酚酞直接作用于结肠，部分酚酞在小肠内吸收，存在肠肝循环，故其作用时间延长数日。润滑性泻剂如石蜡油能软化粪便，可口服或灌肠，但要注意吸入肺内可引起脂性肺（lipidpneumonia），故不宜临睡时服用。由于影响脂溶性维生素吸收，故以餐间服用较合适。多库酯钠盐（docusate salt）是阴离子表面活化剂，能降低粪便表面张力，使水和脂质混合，软化粪便。手术治疗对Hirschsprung病，手术治疗可取得显著疗效。部分顽固的慢通过性便秘患者，手术治疗可缓减症状。