消化性溃疡病

消化性溃疡病消化性溃疡病是一种常见的慢性胃肠道疾病，简称溃疡病，通常指发生在胃或十二指肠球部的溃疡而言，分别称之为胃溃疡或十二指肠溃疡。其实本病可以发生在与酸性胃液相接触的其它胃肠道部位，包括食管下端、胃肠吻合口及其附近的肠襻，以及含有异位胃粘膜的Meckel憩室。所以，消化性溃疡的发生与胃酸和胃蛋白酶有着非常密切的关系。
一、 流行病学消化性溃疡病在我国人群中的患病率尚无确切调查资料，北京协和医院内科从1978-1991年的14年期间内，经胃镜检查证实的消化性溃疡患者占同期内科就诊总病例数的0.31%，其中胃溃疡占0.08%，十二指肠溃疡占0.25%。溃疡病在我国各地均很多见，但在地区分布上大致有由北方向南方增多的趋势，这种地区性差别的确实原因还不清楚，有人认为可能与膳食种类不同有关，以米食为主的人群中，溃疡病的患病率比吃面食为主者为高。 在我国在消化性溃疡病中，十二指肠溃疡病比胃溃疡病多见。在多数西方国家中也以十二指肠溃疡病多见，但是日本的调查表明，胃溃疡多于十二指肠溃疡，前者比后者多1.3-1.8倍，挪威人群中两者的患病率则几乎相同。溃疡病地区分布的差别可能与不同的环境因素有关，这对于研究溃疡病的病因可以提供有意义的线索。溃疡病男性多于女性。溃疡病可以发生在不同的年龄。但是，胃溃疡常见于中老年患者，发病年龄的高峰在50-60岁，与十二指肠溃疡病相比，前者的发病高峰比后者晚10年左右。溃疡病的发生与季节有一定关系。在秋冬和冬春之交时期，溃疡的发病率远比夏季为高。
二、 病因和发病机制人的壁细胞所分泌的氢离子浓度大约为145mmol/L，基础胃液的PH多介于1-2之间。十二指肠球部由于经常接受自胃排入的酸性胃液，其PH也常处于2上下。胃和十二指肠粘膜除了时常接触高浓度的盐酸外，还受到胃蛋白酶，胆盐、药物、微生物或其它有害物质的侵袭。不过，在正常情况下，胃十二指肠粘膜能够抵御这些侵袭因素的损害作用。胃十二指肠粘膜因有这种自身保护机能，才能避免遭受有害因素的侵袭而得以维持胃十二指肠粘膜的完整性。对胃十二指肠具有保护作用的因素主要有粘膜屏障、粘液-重碳酸盐屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素、表皮生长因子等。消化性溃疡的病因还未能阐明清楚。总的来说，是由于对胃和十二指肠粘膜有损害作用的侵袭因素与粘膜自身防御因素之间失去平衡的结果。至于两者之间失去平衡的原因，各患者不完全相同，而且胃溃疡和十二指肠溃疡的病因和发病机制有较大的区别。
（一） 十二指肠溃疡1． 胃酸和胃蛋白酶胃酸和胃蛋白酶是胃液的主要成分，也是对胃十二指肠粘膜有侵袭作用的主要因素。一般认为，十二指肠溃疡患者的基础胃酸或食物、假食、五肽胃沁素等刺激后的胃酸排出量常大于正常人。十二指肠的发病基础是对粘膜有损害作用的攻击因素增强的缘故，胃酸在其中占有重要意义。早在1910年Schwatz所提出的“无酸，无溃疡”的观点，至今仍被认为是正确的。最大胃酸排除量低于10mmol/小时而发生十二指肠溃疡者也非常少见。不过，十二指肠溃疡患者的胃酸分泌量的变异范围很大，与正常人之间有明显的重迭。十二指肠溃疡患者的胃酸分泌量高于正常人者不超过50%。十二指肠溃疡患者为何分泌胃酸增多？可能有以下几个原因。第一，壁细胞数量增多。就平均而言，正常人的胃粘膜内大约有10亿个壁细胞，平均每小时分泌盐酸22mmol。十二指肠溃疡患者的壁细胞总数平均为19亿，每小时分泌盐酸约42mmol，比正常人高一倍左右。然而，个体之间的壁细胞数量也有很大的差异，在十二指肠溃疡患者和正常人之间存在显着的重迭现象。第二，壁细胞对刺激物质的敏感性增强。十二指肠溃疡患者经包括食物在内的不同物质刺激后，胃酸分泌反应往往大于正常人。例如给十二指肠溃疡患者静脉滴注不同剂量的五肽胃泌素而达到最大胃酸排出量的一半时所需的剂量比正常人为小，测算结果显示十二指肠溃疡患者的壁细胞对外源性五肽胃泌素的敏感性比正常人高3倍左右。Lam等报告，十二指肠溃疡患者的壁细胞对内源性五肽胃泌素的刺激也比正常人敏感。十二指肠溃疡患者壁细胞对胃泌素敏感的原因可能与患者壁细胞的胃泌素受体的亲和力增大或患者体内对胃泌素刺激胃酸分泌有抑制作用的物质（如生长抑素）减少有关。第三，胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷。正常人胃窦部G细胞分泌胃泌素的功能受胃液PH的影响，当胃窦部的PH降到低于2.5时，G细胞分泌胃泌素的功能受到明显的抑制，减弱了对壁细胞的刺激作用。此外，当胃酸进入十二指肠后，氢离子刺激十二指肠粘膜中的S细胞释出促胰液素，后者具有抑制胃酸分泌的作用。所以在正常情况下，胃酸分泌具有自身调节的功能。第四，迷走神经张力增高。迷走神经释放乙酰胆碱，同时兼有刺激G细胞释放胃泌素和壁细胞分泌盐酸的作用。大约有30-35%的十二指肠溃疡患者经假食或静脉滴注胰岛素诱发低血糖而使迷走神经受到兴奋时，其胃酸分泌量比正常人为高。但是，十二指肠溃疡患者的迷走神经张力增高与否尚有争论，因此还难以确定。第五，胃蛋白酶。胃泌酸腺区的主细胞分泌胃蛋白酶原，后者经盐酸激活而转变为具有活性的胃蛋白酶。胃蛋白酶能作用于蛋白质分子中芳香族氨基酸的肽键，将蛋白质水解为胨和少许氨基酸。所以，胃蛋白酶对胃粘膜有侵袭作用。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液的PH，其最适PH为1.8-2.2。当胃液PH为6时，胃蛋白酶的活性几乎消失。PH为7时则受到不可逆的灭活。
2． 十二指肠粘膜的防御机能上面已经提及胃液中含有浓度很高和侵蚀性很强的盐酸，也含有能水解蛋白质的胃蛋白酶。与此同时，胃十二指肠粘膜还经常与有刺激和损伤性的物质接触，这些物质包括胆盐、食物调料、酒精、药物和微生物等。健康人的胃十二指肠粘膜因有多种防御因素，能够抵御外来的侵袭因素而保护粘膜免受损伤。目前对于十二指肠粘膜屏障的认识还很肤浅。已知十二指肠液的PH接近中性，所以它对氢离子的逆向弥散不如胃粘膜那样突出，而且十二指肠粘膜具有吸收氢离子的作用。动物实验的结果表明，当胆汁和胰液引流出体外后，再在十二指肠腔内灌注盐酸时，大约60%的氢离子被重碳酸盐所中和，其余氢离子大部分由十二指肠粘膜所吸收，钠离子则等量地从粘膜内转移到肠腔中。从十二指肠粘膜能够吸收腔内的氢离子和不受胆盐的损伤这两点来看，十二指肠粘膜屏障的性能与胃粘膜迥然不同。不过，十二指肠球部经常暴露于由胃腔流入的酸性液体中，不少十二指肠溃疡患者的十二指肠球腔内酸负荷量大于正常人，这对于十二指肠球部粘膜不无损害，在十二指肠溃疡的形成中可能起一定的作用。前列腺素E不仅有抑制胃酸分泌的作用，更重要的是它有保护粘膜的功能。前列腺素除了有直接的细胞保护作用外，还有介导适应性细胞保护作用。例如，无水乙醇对胃粘膜有明显的损伤作用，但是如果先用弱刺激的20%乙醇作用于胃粘膜，然后再在胃内灌注无水乙醇时，则可以减轻或防止无水乙醇对胃粘膜的损伤效应。这种适应性细胞保护作用是由于粘膜内前列腺素合成增加的结果。有些学者测定十二指肠溃疡患者胃和十二指肠粘膜中的前列腺E含量，发现十二指肠粘膜中的含量比正常对照组为低，而胃粘膜中的确含量则正常。虽然目前还不能断定十二指肠溃疡患者的十二指肠粘膜合成前列腺素功能存在缺陷，但前列腺素对保持粘膜的完整性无疑发挥着重要的作用。表皮生长因子是从唾液腺、十二指肠粘膜的Brunner腺、胰腺等组织分泌的由53个氨基酸组成的多肽。它对多种组织有促进增值和刺激DNA合成的生物活性，也有抑制胃酸分泌和保护胃肠粘膜的功能。动物实验证明表皮生长因子有促使溃疡愈合的作用。我们曾检测胃溃疡和十二指肠溃疡病患者的唾液和胃液中的表皮生长因子的含量，发现比对照组明显为低，提示表皮生长因子分泌低下可能与消化性溃疡的发生有一定关系，国外学者也有相似的报告。生长抑素由D细胞所分泌，在胃肠道中以胃窦和胃体部最多。动物实验结果证明外源性生长抑素可以减轻实验性胃粘膜的损伤，其保护粘膜的机制可能与它对胃酸分泌的抑制作用有关。有的学者还认为内源性生长抑素可能参与对上胃肠道粘膜的适应性保护机制。我们的研究结果表明，十二指肠溃疡病患者胃十二指肠粘膜中的D细胞数量和生长抑素含量均比对照组明显减少，提示其与十二指肠溃疡病的发生可能有一定关系。
3．遗传因素在消化性溃疡病的病因中，遗传因素可能发挥一定的作用。其根据有以下几点：第一，本病患者常有家族史，而且胃溃疡患者的亲属易患胃溃疡，十二指肠溃疡的亲属易患十二指肠溃疡。第二，单卵双胎同胞发生溃疡的一致性为50%，双卵双胎的一致性也较高。第三，O型血的人群中，十二指肠溃疡病的发病率比其它血型者高35%左右。唾液中无血型分泌物质者患十二指肠溃疡的机会比有血型物质者大1.5倍。O型血兼唾液中无血型分泌物质者发生十二指肠溃疡危险性比一般人群高压2.5倍。以HLA-B5、HLA-B12和HLA-BW35型的人容易患十二指肠溃疡病。第四，血清胃蛋白酶原Ⅰ水平增高者患十二指肠溃疡的危险性比一般人大5-6倍。现已知血清胃蛋白酶原Ⅰ增高是由常染色体遗传决定的。上述现象提示溃疡病的发病机制中涉及遗传因素。然而，血型、唾液中血型分泌物质和HLA型别与溃疡病的发生虽有一定相关性，但其相关的程度不是非常高，而且2从家系调查中，溃疡病的遗传规律不能简单地用单基因显性或阴性来解释。所以，有人提出溃疡病的遗传异质性（genetic heterogeneity）假说，认为溃疡病患者有多种基因异常遗传素质，消化性溃疡不是一种单一的疾病，而是由一组包括遗传的和非遗传的因素所引起，患者之间的发病机制可能并不相同，只是临床表现非常相似。4．幽门螺杆菌多年来，人们已经注意到有些抗生素可以促进溃疡愈合，因此认为某些细菌可能是溃疡病的致病因素之一。Warren和Matrshall于是1983年从人胃粘膜中培养分离出幽门螺杆菌以后，发现此菌与溃疡病的关系非常密切。十二指肠溃疡病患者的幽门螺杆菌检出率高达70-100%。胃溃疡患者的检出率为60-75%。溃疡病经药物治疗愈合后幽门螺杆菌仍阳性的患者，其溃疡复发率明显高于阴性的患者。幽门螺杆菌促发十二指肠溃疡的机理还不清楚，尚停留于几种假说：第一，胃酸分泌过多时，十二指肠球部被过度酸化，可以导致十二指肠内的胃上皮化生灶，为幽门螺杆菌从胃窦粘膜移居于十二指肠球部创造了条件。经研究证实，生存于十二指肠球部的幽门螺杆菌的确仅限于胃上皮化生灶中。该菌在球部生存繁殖而诱发慢性炎症，在其他致溃疡因素的作用下，发生十二指肠球部溃疡。第二，有些学者报告，幽门螺杆菌阳性者的胃泌素释出量多于无此菌感染的患者，高胃泌素血症刺激壁细胞分泌胃酸增多，加重十二指肠球部的酸化而易发生溃疡病。至于幽门螺杆菌促使胃泌素增多的原因或许与此菌含有尿素酶，该酶分解尿素而产生氨，使胃窦局部的PH增高，削弱了胃酸对胃窦粘膜中G细胞的反馈抑制作用，导致G细胞分泌胃泌素增多
5．胃十二指肠运动功能异常不少研究结果表明，十二指肠溃疡患者的胃排空比正常人为快，液体排空加速更为明显。胃液体排空加快后，使十二指肠球部的酸负荷量增大，粘膜易遭损伤。正常人的胃排空速度与十二指肠腔的PH有明显关系，所以有人认为十二指肠粘膜有一种对PH敏感的感受器，它可能通过神经体液的调节来控制胃的排空速度。正常情况下，胃排空速度可随十二指肠腔的PH的下降而减慢。十二指肠溃疡病患者的十二指肠近端的酸负荷量常常大于正常人，但其胃排空速度反而比正常人为快，提示十二指肠溃疡病患者的十二指肠腔的PH对胃排空运动的反馈调节作用可能发生了缺陷。不过，十二指肠溃疡病患者的胃液体排空增快是否因十二指肠胃反馈机制不全所致，目前还不能肯定。有的研究结果提示胃排空增快似乎与胃酸分泌量过多的关系不大，因为胃酸分泌量正常的十二指肠溃疡病患者也有胃排空加速的表现。在正常情况下，十二指肠降部的碱性肠液依赖十二指肠的逆蠕动而被推送到十二指肠近端，中和从胃排入的酸性液体。有些学者报告十二指肠溃疡患者的十二指肠逆蠕动减弱，因之不能有效地中和近端十二指肠腔内的酸性物质，这可能是十二指肠溃疡病患者的十二指肠近端内PH低于正常人的原因之一，而且也可以解释胃酸分泌量正常范围内的患者何以会出现十二指肠球部酸化过度的原因。人在空腹状态时，胃肠呈周期性运动，称之消化间期运动复合波。有人研究胃酸与此复合波的关系，发现高胃酸分泌的十二指肠溃疡患者其消化间期运动复合波周期延长，当患者口服抑制胃酸分泌的药物后，此复合波可以缩短。这些研究结果提示十二指肠溃疡病口才的消化间期运动时延长，使胃十二指肠内容物清除受限，胃酸和其他侵袭因素接触胃十二指肠粘膜的时间延长，粘膜易受到损害而发生溃疡。关于溃疡病口才胃十二指肠动力研究的结果，各家报告并不一致。因此，上胃肠道动力的改变在十二指肠溃疡的发病机制上的意义存在一定的争论，尚待进一步深入的研究。
6．危险因素 下列各种因素虽然不是导致溃疡病的直接原因，但具有诱发溃疡病的危险性。（1） 吸烟：早在60年之前，已有人发现吸烟与溃疡病之间有一定的关系。吸烟者溃疡病的发生率比不吸烟者高2倍，而且吸烟可以增加溃疡病并发症的发生率，影响溃疡的愈合和容易促使溃疡复发。关于吸烟为何容易发生溃疡病的机制还不清楚，可以有如下几种可能性：第一，吸烟可以促使胃酸和胃蛋白酶原分泌增多。第二，吸烟可能抑制胰腺分泌重碳酸盐，从而削弱中和十二指肠近端内的本性酸性液体的能力。第三，吸烟可以影响幽门括约肌的关闭功能而导致胆汁反流，破坏胃粘膜屏障。吸烟也可使胃排空延缓和影响胃十二指肠运动功能。第四，吸烟可影响胃十二指肠粘膜内的前列腺素合成、减少粘液量和粘膜血流量，从而降低粘膜的防御机能。（2） 饮食：饮食与溃疡病的关系不十分明确。酒、咖啡、浓茶、可口可乐等饮料能刺激胃酸分泌增多，长期多量饮用可能增加发生溃疡病的危险性。有人从溃疡病的流行病学调查资料中发现吃高纤维膳食的人群中，溃疡病患病率低度于吃精制的低度纤维素食物者。其原因不清楚，有人认为多渣食物或许有促使表皮生长因子或前列腺素释放增多的作用。（3） 精神因素：长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患十二指肠溃疡。在战争期间，溃疡病的发生率往往增高。十二指肠溃疡愈合后的患者当有情绪性应激时，容易引起溃疡复发或发生并发症。这些现象提示精神因素对十二指肠的发生有明显的影响。精神因素促发溃疡病的原因不太清楚。人在精神应激状态时，可能使胃的分泌和运动功能增强，增加胃酸排出量和加速胃的排空，同时由于交感神经的兴奋而使胃十二指肠的血管收缩，粘膜血流量下降，削弱了粘膜自身防御机能。（4） 药物：有些药物对胃十二指肠有损害作用，其中以非甾体抗炎药最为明显。长期口服这类药物的患者中，大约有10~25%的病人发生溃疡病，其中以胃溃疡更为多见。服非甾体抗炎药者发生胃溃疡和十二指肠溃疡的危险性比不服此药者分别增大3.2和2.7倍。危险性的大小与服用的剂量大小和疗程长短有关，不过，与个体之间对这类药物的敏感性也有一定关系。非甾体抗炎药之所以损伤胃肠粘膜的原因除了药物对胃粘膜的直接刺激作用外，其基本原因是由于这类药物抑制体内的环氧化酶活性干扰了胃十二指肠粘膜内的前列腺素的合成，削弱了后者对胃十二指肠粘膜的保护作用。长期应用肾上腺皮质激素可以诱发溃疡病，其原因或许是这类药物可使粘液生成减少，从而影响了粘膜的防御机能。已知花生四烯酸是前列腺素的前身物质，前者是通过磷脂酶A2的作用，从膜磷中释放出来的。肾上腺皮质激素对磷脂酶A2的活性有抑制作用，可使花生四烯酸的生成量减少，从而影响前列腺素的合成，减弱了对胃十二指肠的保护作用，这或许也是肾上腺皮质激素诱发溃疡病的原因之一。不过，对于肾上腺皮质激素诱发溃疡病的可能性尚有争论，有些学者通过前瞻性研究，发现长期接受肾上腺皮质激素治疗的病人发生溃疡病的机会并不比对照组大利血平有类似组织胺的作用，可使胃酸分泌量增多，因此，长期服用利血平可能有致溃疡病的潜在危险，但尚缺乏确凿的证据。（二） 胃溃疡病1．胃酸和胃蛋白酶胃溃疡病患者基础和刺激后的胃酸排量常属正常，甚至低于正常，这与十二指肠溃疡病相比有所不同，似乎胃酸分泌量的多少对胃溃疡的发生不占重要意义。但是，胃酸的存在是发生溃疡病的决定因素。虽然文献报告中有恶性贫血患者合并有溃疡病的个例报告，毕竟非常罕见。胃溃疡病患者大多伴有慢性胃炎，在胃窦部尤为明显，也常累及胃体部。当胃溃疡愈合后，胃炎仍然存在，故推测胃炎并非继发于胃溃疡的结果。胃炎的存在必然削弱胃粘膜抵御各种侵袭因素的能力，与泌酸腺区邻接的胃粘膜容易受到胃酸和胃蛋白酶的侵袭而发生溃疡，这也可以解释胃溃疡变好于胃窦胃体交界的小弯侧的原因。胃溃疡患者的血清中，胃蛋白酶原Ⅰ和Ⅱ的水平均高于正常人。在体外实验中显示胃蛋白酶原Ⅰ水解粘液的作用大于其他胃蛋白酶原成分，所以有人认为胃溃疡病人的胃蛋白酶原Ⅰ增多的结果是使胃粘膜表面的粘液减少，削弱了胃粘膜的防御能力。2．胃粘膜屏障受损有多种征象表明，胃溃疡病患者确有影响胃粘膜防御机能的因素。Hollanderg于1954年提出胃粘膜屏障学说，他提出粘膜表面的细胞在解剖上的健全性和覆盖在粘膜表面的粘液层是保持胃粘膜屏障完整性的重要因素。前面已经提及胃溃疡病人几乎都伴有慢性胃炎，胃粘膜常有损伤。又由于胃蛋白酶原分泌增多，其中胃蛋白酶原Ⅰ因水解粘液而使粘膜表面的粘液量减少。结果导致胃粘膜屏障受损，胃液中的氢离子向粘膜内逆弥散后，更加重胃粘膜的损伤而终于发生胃溃疡。
3．胃运动功能障碍 胃溃疡病患者的胃运动功能障碍主要涉及两方面。一是幽门括约肌异常，二是胃排空延缓。有一部分胃溃疡病人的幽门括约肌松弛，幽门关闭不全。正常人十二指肠降部灌注盐酸或脂肪后，幽门括约肌的压力增高。有幽门关闭不全的胃溃疡病人则不出现这种正常反应。所以有人认为胃溃疡患者幽门关闭不全的原因是幽门括约肌对体内释放的促胰液素和胆囊收缩素失去反应。幽门关闭不全者容易引起十二指肠液反流入胃腔，反流液中的胆汁、胰液、溶血卵磷脂等对胃粘膜有显著的损伤作用。这可能是胃溃疡病人常有慢性胃炎的一个重要原因。胆盐，尤其是去氧胆酸可以改变胃粘液的理化性质，使它从粘膜表面脱落。胆盐对胃粘膜上皮细胞也有损伤作用。此外，胆汁中所含的卵磷脂可被胰液中的磷脂酶A转变溶血性卵磷脂，后者在胆盐的共同作用下，可使胃粘膜上皮细胞表面的脂蛋白膜受到损害。所以，十二指肠液反流入胃后可以破坏胃粘膜屏障，引起氢离子逆弥散入粘膜内，刺激肥大细胞释放组织胺，使粘膜下血管扩张和毛细血管通透性增加，出现水肿、出血和炎性反应，受损粘膜在胃酸和胃蛋白酶的作用下容易形成溃疡。不过，并非所有胃溃疡病患者均有幽门括约肌功能障碍和十二指肠反流量增多。有些学者报告胃溃疡病人的胃排空时间常常延长，胃固体排空延缓比液体排空更为明显。胃排空迟缓时，胃内容物滞留而使胃窦部张力增高，后者可以刺激胃窦粘膜中的G细胞分泌胃泌素增多，进而增加胃酸分泌量。不过，对这种假说尚有争论。 4.前列腺素前列腺素对胃粘膜的保护作用已为大家所熟知。有人认为胃溃疡的发病机制中可能涉及前列腺素合成不足的因素。有些学者测定胃溃疡患者的胃粘膜中的前列腺素含量确比对照组为低。另外，有人在动物实验中给兔注射前列腺素E使之体内产生抗前列腺素抗体，发现这组兔发生胃溃疡者比对照组显著增多。如果将含高滴度的前列腺素E抗体的兔血浆转输给不含前旬腺素抗体的兔子，发现后者也会发生胃溃疡。这些研究结果提示胃溃疡的形成与前列腺素缺乏可能有一定关系。不过要肯定两者之间的关系尚须更深入的研究。5.其他在十二指肠溃疡发病机制中所提及的各种危险因素对胃溃疡的发生也有同样的重要意义，不再一一叙述。其中非甾体抗炎药对胃粘膜的损伤作用更为明显。胃溃疡病患者胃粘膜中幽门螺杆菌的检出率约为70%，虽比十二指肠溃疡病为低度，但此菌与慢性胃炎的关系非常密切，是慢性胃炎的一个重要致病因素。上面已经提及慢性胃炎在溃疡的发病机制中有较重要的意义，所以幽门螺杆菌虽还不能确定是胃溃疡的重要致病因素，但很可能参与一定的作用。
三、病 理
十二指肠溃疡好发于十二指肠球部，前壁比较常见。偶尔位于球部以下的部位，称之为球后溃疡。十二指肠溃疡以单发为多，也可多发。有时可同时发生于球的前壁和后壁，称之为对吻性溃疡。胃溃疡和十二指肠溃疡同时存在时，此称之为复合性溃疡，约占溃疡病患者的5%。肉眼或胃镜下观察时，十二指肠呈圆形或不规则圆形，也有呈椭圆形或线形者。溃疡长径常介于3—15mm，溃疡底部往往附有灰白苔，周围粘膜常有充血和水肿。十二指肠溃疡病患者的球部因粘膜充血水肿或因多次复发后纤维组织增生和收缩而导致球部变形，有时出现假性憩室。85%的胃溃疡多发生于胃窦胃体交界的小弯侧，少数也可发生在胃窦、胃体或幽门的前方。胃溃疡的边界常清楚，多为单发。大小常介于5—20mm之间，偶有巨大溃疡，须与恶性溃疡鉴别。在显微镜下观察，溃疡的基底部由外向内可分为4层：①急性炎性渗出物,由白细胞、红细胞和纤维蛋白所组成。②嗜酸性坏死层,为无组织结构的坏死物。③肉芽组织,内含丰富的血管。④瘢痕组织。与溃疡病灶相邻的胃或十二指肠壁常伴有充血、水肿，呈明显急性炎症反应。粘膜下层、粘膜肌层往往增厚。十二指肠溃疡附近的粘膜内还可见有胃上皮化生现象。溃疡的发生和发展具有慢性的特征。在急性期时，溃疡底部和边缘很少有结缔组织，而进入慢性期时则有较多的纤维组织和嗜酸性细胞浸润。当溃疡愈合时，急性炎症反应消失，表皮细胞从溃疡周边向中心移植，覆盖于溃疡面，基底肉芽组织增生，继而形成纤维疤痕组织。由于纤维组织收缩，可使十二指肠球部变形。
四、 临床表现（一） 疼痛上腹部疼痛是溃疡的主要症状。不过，大约有10%的溃疡病患者可无疼痛。典型的溃疡性疼痛呈节律性和周期性。1．疼痛的部位和性质常位于上腹中部、偏左或右侧。不过，位于十二指肠球后的溃疡疼痛可出现于右上腹和脐的右侧。位于胃体和贲门下的胃溃疡呈现左前胸下部或左上腹部疼痛。发生在胃或十二指肠球部的后壁溃疡可以出现以后背疼痛为主的临床表现。疼痛症状虽大致反应溃疡病灶所在的位置，但并不准确可靠。溃疡性疼痛可表现为隐痛、钝痛、烧灼样痛或胀痛，一般不放射，范围比较局限。疼痛多不剧烈，可以忍受。偶尔也有疼痛较重者。2．疼痛的节律性节律性疼痛是溃疡病的一特征性临床表现，它与进食有一定关系。十二指肠溃疡疼痛常在两餐之间和夜间出现，进食后可以减轻。胃溃疡疼痛多出现于餐后1小时左右，其节律性不如十二指肠溃疡明显，夜间疼痛症状也比十二指肠溃疡轻和少见。溃疡性疼痛之所以呈节律性的原因可能与胃酸分泌有关。进食后1小时左右，胃酸分泌开始增多，胃酸刺激溃疡面而引起疼痛。食物对酸具有缓冲作用，可使胃液PH升高，所以进食或口服碱性药物可使疼痛症状暂时减轻。人在午夜的胃酸分泌量常常处于24小时胃酸分泌周期的高峰，到凌晨时胃酸分泌量下降。因此，患者常在半夜被痛醒。不过，有人曾给活动性十二指肠溃疡患者的胃内灌注PH0.85-7.0的液体，发现诱发疼痛症状与PH之间并无明确的关系。所以，引起溃疡疼痛的原因可能还涉及胃酸以外的因素，譬如胃蛋白酶、胆盐、胃十二指肠的肌张力增高和痉挛等。3．疼痛的周期性溃疡性疼痛的另一个特点是呈反复周期性发作，十二指肠溃疡比胃溃疡更为明显。所谓疼痛的周期性是指疼痛持续数日、数周或数月后，继以数月乃至数年的缓解，而后又复发。一年四季均可复发，但以秋末至春初气温较冷的季节更为常见。相当多的患者经反复发作进入慢性病程后，失去上述疼痛的节律性和周期性特征。由于溃疡病容易复发，故整个病程往往较长，不少患者有数年甚至10年以上的病史。（二） 其他症状溃疡病除上腹疼痛外，尚可有上腹饱胀、嗳气、反酸、烧心、恶心、呕吐、食欲减退等消化不良的症状，但这些症状缺乏特异性，部分原因或许与伴随的慢性胃炎有关。病程较长的患者因影响摄食和消化功能而出现体重减轻，有些患者可能因慢性失血或营养不良而有贫血。（三） 体征溃疡病患者缺少特异性的体征。多数患者有上腹部轻度压痛。少数病人因贫血而有粘膜苍白或心率增快。部分患者体质瘦弱，呈慢性病容。
五、 诊断（一） 病史典型的节律性和周期性上腹部疼痛是诊断溃疡病的重要依据，如果既往确诊过溃疡病或曾有上消化道出血史者更应高度怀疑溃疡病的可能性。但是，需要强调的是相当多的溃疡病患者上腹部疼痛常不典型，有一部分病人可无疼痛症状。此外，有些非溃疡性消化不良患者虽有类似溃疡病的上腹疼痛症状而实际上并无溃疡病灶。所以，病史是诊断本病的重要依据，但是最后确诊还需要依靠X线钡餐上胃肠道造影或胃镜检查，后者尤有诊断价值。（二） X线检查钡餐上胃肠道造影是常用的一种诊断溃疡病的方法，当前多采用钡剂和空气双重对比造影技术。溃疡病的X线征象可分直接和间接两种。患者吞服钡剂后，钡剂充盈存积于溃疡的凹陷处，X线检查时呈现一致密影，称之为龛影，这是诊断溃疡病的直接征象。由于溃疡周围组织的炎症和水肿，龛影周围可出现透亮带，适当加压时显示更加清楚。此外又因急性炎症而使局部痉挛和有激惹现象。当病程较长时，因溃疡部位纤维组织增生和收缩，出现周围的粘膜皱襞向溃疡集中或十二指肠球部变形的征象。这些均属溃疡病的X线间接征。龛影是X 线检查诊断溃疡病的重要依据，间接征象的特异性较差。有时溃疡病灶不能在X线相中显示出来，这是由于溃疡过浅而不能存留钡剂，溃疡龛影内含有血液或粘液而影响钡剂的积聚或十二指肠球变形掩盖了龛影的显露等原因所致。
（三） 纤维胃镜检查胃镜检查是当前公认诊断溃疡病的最优方法。从内镜下观察不仅能明确溃疡的存在，而且还可以估计溃疡灶的大小、溃疡周围炎症的轻重、溃疡面上有无血管显露以及可准确地评价药物治疗的效果。此外，还可采取粘膜活检作病理组织学检查，排除恶性溃疡的可能性。纤维胃镜检查对诊断溃疡病的准确性优于钡餐X线检查，文献报告两者的符合率为60-90%不等。
（四） 胃酸测定
总的来说，十二指肠溃疡患者的基础胃酸排出量和最大胃酸排出量高于正常人，胃溃疡患者的胃酸排出量则正常或低于正常。但是，溃疡病患者胃酸排出量有很大的个体差异，与正常人之间有明显的重叠，十二指肠溃疡患者胃酸排出量高于正常人者只占40-50%。因此，胃酸测定对于溃疡病的临床诊断无重要意义，不能作为确定诊断的指标。当怀疑Zollinger-Ellison综合征时，则必须检查胃酸分泌功能。此综合征患者的胃酸分泌量、其中尤其是基础胃酸排出量显著增高。
（五） 粪潜血试验
有一部分活动性溃疡患者的粪潜血试验可呈阳性反应，当溃疡愈合后粪潜血消失。粪潜血试验虽无诊断意义，如果连续检查对判断溃疡病好转与否有一定参考意义。
六、 鉴别诊断
溃疡病的主要临床表现是上腹疼痛，所以需与其他有上腹痛症状的疾病相鉴别。1．慢性胃炎本病患者常有上腹部不规则的疼痛和其他消化不良的临床表现，易与消化性溃疡相混淆，两者的鉴别主要依靠胃镜检查。2．非溃疡性消化不良本病的特点是有上腹痛、饱胀、嗳气、食欲减退、反酸、烧心等消化不良症状，但无明显消化系统器质性病变。有些患者的临床表现酷似溃疡病，而胃镜检查并无溃疡病灶。鉴别诊断主要依靠胃镜检查。3．慢性胆囊炎和胆石症此病患者常有右上腹疼痛和饱胀、嗳气等消化不良症状，有些患者既往有急性上腹绞痛史。通过详细询问病史、腹部B型超声检查、口服胆囊造影、逆行胆道造影和胃镜检查，一般不难明确诊断。4．胃癌胃溃疡与胃癌必须明确加以鉴别。一般讲胃癌的病程短，病情进展快，溃疡灶较大，但很难从临床症状来区别良性或恶性溃疡，必须依赖于钡餐上胃肠造影和胃镜检查，尤其在胃镜下采取粘膜活检作病理组织检查。对于临床怀疑为恶性溃疡而一次活检没有找到瘤细胞的病例，必须重复取胃粘膜活检送检病理检查。对尚未证实为胃癌而以不能排除的患者，亦应严密追随观察。良性和恶性溃疡的鉴别要点列于下表：
七、 并发症上消化道出血、穿孔和幽门梗阻是溃疡病的３个主要并发症。近十多年来，由于有效的抗溃疡药不断涌现，溃疡病的愈合率大为提高，溃疡病并发症的发生率随之明显降低。北京协和医院的资料分析显示，1983-1991年内因溃疡病穿孔或幽门梗阻而住院的病例数比1960-1982年期间分别减少69%和76%，溃疡出血的发生率则无明显变化。（一） 上消化道出血上消化道出血是溃疡病最常见的并发症，大约20-30%的溃疡病患者曾有出血史，其中十二指肠溃疡病人比胃溃疡患者更易并发出血。在上消化道出血的各种病因中，溃疡病出血占50%左右，居首位。大约有10-15%的溃疡病患者以上消化道出血为其首发临床表现。出血量的多少与被侵蚀的血管大小有关。侵蚀稍大的动脉时，出血急而量多。假如从溃疡周边粘膜糜烂处渗血，出血量往往不大。溃疡病出血的临床表现取决于出血的速度和量的多少。轻者只表现为黑便，重者出现呕血以及因失血过多而呈现循环障碍的临床表现，严重时可发生休克。一般讲，出血量50-100ml时可出现黑便，出血1000ml以上时则会影响循环机能。在半小时内出血量超过1500ml以上时，常会发生休克。致命性出血多为十二指肠球后壁或胃小弯穿透性溃疡侵蚀了粘膜下的动脉所致。溃疡病患者在并发出血之前常有上腹疼痛加重现象，一旦发生出血后，上腹疼痛症状往往可以缓解。有一部分患者在并发出血之前没有症状，其中多见于老年病人。溃疡病并发出血的频率与患者的病程有一定关系。有人分析溃疡病的第一年内发生出血的倾向较大，而在10年以后则减少。
(二)穿孔溃疡病灶向深部发展可以穿透胃或十二指肠壁而并发穿孔。在临床上溃疡穿孔可分为急性、亚急性和慢性三种类型。急性穿孔常见于十二指肠球部前壁溃疡和胃溃疡。发生穿孔后，胃肠内容物渗入腹腔而引起急性腹膜炎。位于十二指肠球后壁或胃后壁的溃疡穿孔时，由于易与邻近组织或脏器粘连，胃肠内容物可以不致流入腹腔而被包裹，此称之为慢性穿孔和穿透性溃疡。有时穿孔部位靠近后壁而且穿孔较小，只引起局限性腹膜炎，称之为亚急性穿孔。以往大约有5-15%的溃疡病患者可能并发穿孔。十二指肠溃疡的穿孔并发率高于胃溃疡，国外资料显示前者与后者之比为10-18∶1，国内报告则为2.4-19.5∶1。自从70年代中期H2受体拮抗剂应用于临床以后，穿孔发生率随着溃疡疗效的提高而有显著的下降。急性溃疡穿孔主要出现急性腹膜炎的临床表现 。患者主诉突然剧烈腹痛，腹痛常起始于中上腹或右上腹。如果肠内容物持续流入腹腔，腹痛则将漫延到全腹。腹痛可放射到肩部，这是由于胃肠内容物刺激膈肌所致。胃溃疡穿孔时，尤其餐后发生穿孔，渗入腹腔的内容物往往比十二指肠溃疡穿孔时为多，所以胃溃疡穿孔时所引起的腹膜炎常常较重。患者的腹肌强直，有明显的压痛和反跳痛，肝浊音界可以消失，肠鸣音减弱或消失，体温增高，周围血白细胞数增多，腹部X线透视时横膈下可见游离气体。慢性穿孔和亚急性穿孔时，临床表现不如急性穿孔时严重，腹痛和压痛常限于上腹部。消化性溃疡穿孔须与急性阑尾炎、急性胰腺炎、缺血性肠病、子宫外孕破裂等急腹症相鉴别。
（二） 幽门梗阻幽门梗阻多发生于十二指肠溃疡病，约占80%，其次则为幽门管或幽门前溃疡。以往大约5-10%的溃疡病患者可能并发幽门梗阻。近年来，这种并发症明显减少。溃疡病发生幽门梗阻的原因主要有二：一是由于溃疡周围的组织炎症、充血和水肿，加以幽门受炎症的刺激而反射性痉挛，以致幽门通道受阻，胃内容物不能顺利地排入肠腔。经过治疗后，炎症水肿减轻或消失，幽门管受阻现象随之解除。所以这类幽门梗阻是暂时的，可以采用内科治疗而使之消除。另一原因是由于溃疡多次复发，局部瘢痕形成和收缩致使幽门排出道狭窄，内科治疗不易有效，常需外科手术治疗。典型的幽门梗阻的临床表现为上腹饱胀不适，餐后加重，因而厌食。呕吐后上腹饱胀症状可暂时减轻，呕吐物常含食物残渣，呈酸臭味。呕吐频度视幽门通道受阻的程度而定。患者因不能进食和反复呕吐，出现体弱、脱水和电解质紊乱。溃疡病患者一旦出现上腹饱胀、频繁呕吐和空腹胃内有震水声时，应考虑并发幽门梗阻的可能性。
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