急性重症胰腺炎

急性重症胰腺炎急性胰腺炎是常见的急腹症之一。重症胰腺炎约占急性胰腺炎的５％～10%。本症病情险恶，并发症多，病死率高达20%~40%。少数病例甚至发生猝死，称为胰性猝死。重症胰腺炎是因激活的胰蛋白酶、脂肪酶、弹力酶、磷脂酶和激肽酶等作用于胰腺及其周围组织引起水肿、出血、坏死、继发感染，以及多系统器官障碍等一系列病理变化。但其发病机理尚未完全明了，可能：①由急性胰腺炎转化为重症型，例如胆结石胰腺炎若结石梗阻壶腹部持续时间愈长，胰腺炎发生出血、坏死机会愈多。②胰腺了血坏死与发病时激活的胰酶量多少有关，也就是说有的病例在发病开始即为重症胰腺炎。重症胰腺炎病情复杂，病程迁延，发展变化难测。发病早期或后期都可能出现致死性并发症，如休克、胰性猝死（可能心肌抑制）、胰性脑病、ARDS、急性肾功能衰竭、DIC、胰腺坏死感染、胰腺脓肿、应激溃疡、肠坏死、血管坏死大出血、胆道和肠道梗阻等。因此，重症胰腺炎是一种高危急腹症。一、 诊断70年代以来各家判断胰腺炎的严重程度多以临床和实验室检查为依据，虽有一定参考价值，但多不能直接反映胰腺炎的实际病情。而胰腺炎的严重性在很大程度上取决于胰腺的病理变化。近年注意到CT增强动态扫描有助于了解胰腺炎的病变程度和范围从而可作为判断胰腺炎严重程度的指标。综合各种诊断重症胰腺炎的依据如下。（一） 重症胰腺炎的临床表现1. 腹痛 疼痛剧烈，如刀割样，常波及全腹，伴有腹胀和肠麻痹。2. 发热 可出现高热，达390C以上。持续不退者，表明并发感染之可能。3. 休克 较常见，检查时病人皮肤可有大理石斑样紫绀、四肢湿冷、血压下降、脉速而细弱、尿少等。早期出现休克者，提示有胰腺大块坏死和腹膜炎；后期出现休克者，应警惕并发脓毒血症或大出血。4. 皮肤瘀斑 腰部出现蓝—绿—棕色变化的皮肤瘀斑，称为Grey----Turner征。脐部出现蓝色瘀斑，称为Cullen征。作者见到两侧腹股沟亦可出现同样的瘀斑。皮肤瘀斑虽然少见，但一旦出现，提不胰腺有出血、坏死和伴血性腹水、为重症胰腺炎无疑。5. 血性腹水 出血、坏死性胰腺炎常伴有血性腹水，少则＜100ml，多则＞1000ml。腹腔穿刺所见此种血性腹水状如洗肉水，其内含有多量胰酶和激肽等物质。6. 胰性脑病 表现有精神错乱、意识障碍、兴奋或抽搐。脑电图异常，但脑脊液多属正常。可能与蛋白水解酶和脂肪酶进入血循环引起中枢神经系统细胞代谢障碍有关。7. 多器官功能障碍 一旦相继出现ARDS、急性肾功能衰竭、心肌抑制、DIC和应激溃疡，表明病情严重，预后险恶。（二） 反映胰腺坏死的血清学检查正铁血红蛋白和核糖核酸酶（RNAse）检测胰腺坏死的特异性和敏感性均不高，临床己较少应用。C-反应蛋白作为胰腺和胰周坏死指标，超过100mg%时，确诊率达95%。血清α1抗胰蛋白酶＞3.5g/L和α2巨球蛋白＜2g/L确诊率可达85%。（三） CT扫描CT平扫可查出胰腺炎症范围。根据Nordestgaard等观察炎症范围与预后的关系，发现A、B级者无并发症或死亡。C、D级者，临床经过严重，并发症和死亡率均高（表27-3）表27-3 胰腺炎症范围CT分级分级 胰腺病变范围ABCD 正常胰腺肿大，炎症限于胰内炎症波及胰周一个间隙炎症扩展至胰周两个间隙
CT能预测胰腺炎的严重性，是因为CT较准确的反映胰腺炎的局部病理改变，如胰腺坏死、脓肿或假性囊肿形成。而胰腺坏死的范围与病死率呈正相关。近年应用CT增强动态扫描（动态胰腺造影）可提高对胰腺坏死的确诊率。方法是静脉注射200ml对比剂，正常或水肿型胰腺炎的弥漫性纸密度区。实验表明，胰腺影像增强取决于完好的胰内循环，而胰腺坏死则因胰腺缺血，无对比剂灌注，故影像不增强。（四） 判断胰腺炎严重程度的临床指标Ranson等提出11项指标，发病初5项：①年龄＞55岁；②白细胞＞16×109/L；③血糖＞11.1mmol/L;④LDH＞5.85umol?s-1/L;⑤SGOT(AST) ＞50Fraenkel单位。发病后48h内6项：⑥Hct下降＞10%；⑦BUN上升＞1.79mmol/L;⑧Ca2+＜2mmol/L;⑨PaO2＜8kPa(60mmHg);⑩BE＜-4mmol/L;⑾估计失液量＞6L。作者观察结果：＜2项者无死亡；＞3项者为重症，死亡率15%；5~6项者死亡率40%；7~8项以上者几乎100%死亡。Ranson指标对判断重症胰腺炎的价值过去在临床得到公认，但随着影像学诊断的进展，则似嫌不足。（五） 腹腔穿刺与灌洗先经B型超声检查确诊腹腔有渗液，可在其引导下作试验穿刺，如抽吸出洗肉水样液体，提示胰腺有坏死、出血。如渗出液不多，可将100~200ml平衡盐液经导管注入腹腔，随后观察吸出颜色变化，并进行胰淀粉酶、脂肪酶检查以及细菌涂片和培养，有助于诊断。（六） 腹腔镜检查应用广角细径纤维腹腔镜可从肝下小网膜孔或在胃大弯侧通过大网膜检查胰腺病变。在重症胰腺炎病人中，可窥见血性腹水；腹膜、大小网膜、或肠系膜有脂肪坏死灶；胰腺有出血或坏死。只要发现以上任何一种病像，均可确诊为出血、坏死性胰腺炎。二、 急诊处理（一） 一般支持治疗包括禁食、胃肠减压、输液、输血、止痛、制酸、抗生素的应用以及营养支持。（二） 抗胰酶剂的应用临床常用的药物有抑肽酶，5—氟尿嘧啶，二磷酸胞嘧啶—胆碱以及生长抑素等。1. 抑肽酶 能抑制胰蛋白酶及糜蛋白酶，阻止胰腺中其它活性蛋白酶元的激活及胰蛋白酶元的自身激活。第一、二日每日注射8万~12万U，可分3~4次静脉滴注。应早期使用，首次量宜大。少数病人可发生过敏反应，应停药。2. 5—氟尿嘧啶 实验证明5—FU抑制DNA和RNA，从而有阻断胰酶的合成作用。用量为每天200~500mg静脉滴注，3~7d为一疗程。3. 二磷酸胞嘧啶—胆碱 能阻断磷酯A2的活性，即卵磷质不能转变成溶血卵磷质，以改善胰腺炎所发生的磷酯质代谢异常。用量500mg加入液体中静脉滴注，每天2次，7~14d为一疗程，有效率达70%。4. 生长抑素 又称生长激素释放抑制激素，不仅有抑制生长激素分泌的作用，也抑制促甲状腺激素以及胰高血糖素、胰岛素、胃泌素等的分泌。有报道生长抑素八肽如合成的奥曲肽0.1~0.15mg每天4次，皮下注射，持续3~14d，用于急性胰腺炎有良效。（三） 抗休克是急诊处理的重点措施，抗休克不力，将发生多器官衰竭和早期死亡。胰腺炎时，由于大量的活化酶和酶分解产物的释放，致使胰腺周围、腹膜后间隙和腹腔大量炎性物质渗出，导致低血容量休克，有人比喻胰腺炎渗出为“化学烧伤”。腹膜表面积约1.7m2，故胰腺炎的渗出相当于100%体表面积烧伤，最初6h就可丢失体液20%~30%。此外，胰腺炎的渗液中含有较多的血管活性物质，如胰缓激肽、前列腺素样活性物质，还可能有心肌抑制因子（MDF）。这些物质强引起毛细血管扩张、通透性增加，心输出量减少，外周阻力下降和低血压。一旦低血压发生，内脏血管代偿性收缩，胰腺循环进一步损害，胰腺更加缺氧，导致或加重胰腺坏死和出血。根据这些进展迅速而严重的病理改变，因此处理的首要问题是及时补足血容量，纠正循环功能衰竭，防止胰腺进一步缺血和坏死。病人到达急症室后，立即静脉穿刺或中心静脉插管输液，严惩病例急救输液量＞6L，24h需要量可＞10L。隔离在腹膜后间隙和腹腔内的炎症渗出液以及呕吐和胃肠减压失去的胃肠液，除大量液体丧失外，还有大量蛋白质和各种电解质（Na+、k+、Cl-为主）的丧失。所以病人不仅出现低血容量、低氧血症，还可能有低钙低钠、低钾、低氯、低镁、低蛋白血症以及代谢性酸中毒和复合性酸碱失衡。所以在补充血容量、纠正循环衰竭的同时应注意补充各种电解质，纠正酸碱失衡睡低蛋白血症。一般输注平衡盐液为主，为维持血浆蛋白在35g/L水平，需要适当补充血浆和白蛋白制剂。血细胞压积下降时，还应补充浓缩红细胞或全血。随时检查和记录脉搏、血压、每小时尿量、血细胞压积、电解质、BUN、肌酐和血气分析。注意脑、心、肺、肝、肾、胃肠粘膜功能和凝血机制的变化。（四） 腹腔灌洗适用于重症胰腺炎有大量炎性渗液或合并急性肾功能衰竭者。在胰腺炎的腹腔渗液中含有较多的活性酶和血管活性物质，据Trapnell报道，将急性胰腺炎的渗出液注入动物血管，即可引起休克。腹腔灌洗能清除或减少这些毒性物质的吸收，并使尿素氮降低，可改善病情。但本法属有创操作作可招致出血和感染。此外大量腹腔灌洗，可能发生水、电解质平衡失调，宜密切观察加以预防。（五） 早期内镜乳头切开术（EPT）适用于胆总管末端结石梗阻或乳头狭窄引起的重症胰腺炎。早期EPT可早期解除胆道梗阻、通畅引流、缓解病情。优点是：①不用全麻或硬膜外麻醉；②并发症少，死亡率低；③创伤小，恢复快；④即使对未切除胆囊的老年病人，EPT亦可视为确定性治疗。因为EPT后经长期随访也只有6%~18%需要再作开放胆囊切除，所以EPT对高龄或伴有严重心肺疾病的病人尤为适用。（六） 抗生素的应用在急性胰腺炎时如何更好的应用预防性抗生素，不像抗休克那样引起普遍的重视。近年注意到后期感染成为重症胰腺炎的主要死亡原因，显示出抗生素合理应用的重要性。据研究资料指出，胰腺感染病原菌常见的有大肠杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠球菌、金葡菌、绿脓杆菌、链球菌、产气杆菌和脆弱类杆菌等。因此要求：①抗生素的抗菌覆盖面要广；②在胰组织内能达到有效的抗菌浓度；③早期应用，静脉给药。上述病原菌主要为革兰阴性菌，以第三代头孢菌素如头孢三嗪、头孢噻甲羧肟（复达欣）为首选，重症者每次2g，每天2~3次静脉滴注。最好与克林霉素或甲硝唑联合用药。（七） 开放手术治疗1、手术适应证1) 重症胰腺炎伴有肠麻痹、弥漫性腹膜炎、休克、腹腔内血性渗液、胰性脑病或高烧不退有感染症状才，均应早期开放手术治疗。2) 重症胰腺炎出现外科并发症者，一般亦须开放手术治疗（参阅本节后续治疗）。3) 因胆道疾病如胆管结石、胆道蛔虫或乳头狭窄引起的胆源性胰腺炎可通过EPT取石、内镜取虫或附加内镜鼻胆管或鼻胰管引流，疗效满意。内镜急症处理失败的病例，亦宜早期选择开放手术治疗。2、开放手术方法1) 胰包膜切开引流术：本手术创伤较小，操作简单，为传统的方法，但不能充分引流坏死组织，以致病情迁延，引流过程中常继发感染和出血。2) 胰腺规则性切除术：适用于坏死病灶较集中、分界明显的病例；可做左半或右半胰腺切除。但本法有可能一并切除掉可逆性出血病灶，创伤较大，另一方面，部分深在坏死灶在术中不易识别而被遗留，因而本法尚未能根本改善病人的预后。3) 胰腺坏死组织清创性切除术：即将明显失活的组织予以清除。此手术较胰腺规则性切除或全胰切除创伤小，又能清除坏死组织，是较理想的手术，近年颇受推崇。如再附加术中、术后腹腔灌洗，可能效果更好（参阅后续治疗）。4) 胃、空肠、胆管（或胆囊）三造瘘：在胰腺引流清创或规则性切除术的同时是否需要进行三造瘘，应根据具体病情决定。如为胆源程序性胰腺炎，胰腺坏死较严重，伴有感染、弥漫性腹膜炎和肠麻痹者，估计术后并发症较多，需要长期胃减压和营养支持者，宜附加三造瘘。借助胃造瘘作胃肠减压，空肠造瘘实施长期肠营养支持，和胆总管（或胆囊）引流进行胆道减压。（八） 营养支持重症胰腺炎病人一方面因分解代谢增加，另一方面又不能经口进食，加之病程常迁延数周至数月之久，为防止体蛋白严重消耗，促进病人顺利恢复，营养支持成为突出问题。根据病人的病情变化合理的营养支持方式是：在腹膜炎胃肠功能紊乱期，宜早期应用全肠外营养；在胃肠功能恢复期，即使病情允许经口进食、但摄入营养底物仍不能满足高代谢热量消耗和蛋白质合成的需要，此时还需要部分肠外营养（PPN）补充经口摄入的不足；最后根据病人经口摄入的热量逐渐增加，才过渡到全肠内营养。三、 后续治疗近年临床普遍重视重症胰腺炎的液体复苏，已很少有病人在早期死于休克。但后期并发症增加，特别是外科长发症发生率约为30%，其中1/3将面临死亡的危险。由于并发症的发生，病程迁延可长达数周至数月之久。所以后续治疗的重点是防治各种并发症。（一） 胰腺坏死胰腺坏死的发生和发展是重症胰腺炎的决定因素。确诊胰腺坏死和病变范围主要依靠CT增强动态扫描。胰腺坏死确诊后，并非所有病例均需开放手术治疗。广泛的胰腺坏死须进行外科清创性切除和引流；全胰切除或规则性切除手术死亡率较高，宜慎用。片状或局限的胰腺坏死，如无继发感染，切除术并不能改善病人的预后，以支持疗法更为安全。（二） 感染性胰腺坏死重症胰腺炎约80%死于胰腺坏死感染。胰腺坏死感染从何而来，根据早期切取或穿刺得到的胰腺组织为无菌性坏死。但发病两周后在坏死胰腺组织中细菌发生率高达40%~50%，表明胰腺坏死感染为继发。这些细菌70%以上属肠源性细菌，故细菌可能来自结肠。但细菌经结肠至坏死胰腺组织的机理尚不完全清楚，有两种可能性：①肠粘膜屏障破坏，肠内细菌发生移位，经腹腔内途径至坏死胰腺；②实验研究提示，单核细胞可携带活菌。在活动性炎症组织中，聚集许多受损的带菌单核细胞，此时细菌只是被吞噬，但未遭致电致死的破坏，当单核细胞自身解体时，这些活菌被释放，因而引起继发感染。坏死胰腺一旦继发感染，并发症和死亡率均高于无菌胰腺坏死。胰腺坏死感染确诊困难，CT增强动态扫描和C-反应蛋白虽有助于诊断胰腺坏死，但不能确定有无继发感染，宜同时在CT引导下经皮细针穿刺吸取坏死胰腺组织作细菌学检查（涂片和培养），如为阳性，表明存在继发感染，加之临床中毒症状明显可确诊。胰腺坏死感染是外科引流的绝对适应征。但引流方法各家意见不一。鉴于胰腺坏死感染的主要死亡原因是感染持续或复发，传统的外科引流方法有能防止此类事件发生。Bradley提出开放腹部切口引流，具体方法是开腹、切开后腹膜、手指扩创清除坏死组织，外露的血管和肠管应用不粘连的敷料覆盖，腹部切口敞开。术后每2~3d在麻醉下进行再扩创和敷料更换，直到感染控制，切口再作二期处理。Beger等则主张清创后，放置腹腔引流，关腹。术后再加小网膜囊灌洗。（三） 急性假性胰腺囊肿急性胰腺炎发病后6周内出现的囊肿与慢性假性囊肿（＞周）不同，自然消失者多见，约占20%~40%。但囊肿出血、继发感染、破裂和并发肠梗阻则较慢性者少见。CT和B型超声诊断胰腺假性囊肿确诊率很高。急性假性胰腺囊肿除有并发症外，一般不急于外科治疗。有可能自然消失。如继发感染，在CT或B型超声引导下作细针穿刺吸液涂片和培养可确诊。不伴胰腺坏死的急性假性囊肿感染，须同时作经皮穿刺引流。无效者应作开放引流。（四） 胰腺脓肿涵义是指在胰腺区有典型的脓液聚积，并伴有炎性组织壁包裹。按此涵义应包括假性胰腺囊肿感染。应用此涵义可以区别无胰腺坏死的脓肿与感染性胰腺坏死不同，后者并发肾、肺功能衰竭和病死率均明显高于胰腺脓肿。胰腺脓肿也可能开始就是胰腺或胰周坏死，但以化脓为主，坏死是局限的。感染性胰腺坏死则以坏死为主，感染是局限的。如此认识两者的不同，有助于判断预后和手术选择。无胰腺坏死的胰腺脓肿与假性胰腺囊肿感染的处理相同——经皮穿刺引流或开放引流。（五） 肠坏死是急性胰腺炎少见的并发症。发病机理有两种解释：①激活的胰酶直接消化组织。因在病人的血、腹水和胰渗出液中可查到激活的胰蛋白酶和脂肪酶。②节段性肠系膜血管（动脉和静脉）血栓形成。无论发病机理如何，根据临床观察，胰渗出液常受肠系膜反折的限制，一般只沿肠系膜两叶间隙弥散至肠管，故易发生坏死的为结肠，依次为十二指肠系膜和空肠。除肠坏死外，且常见横结肠系膜和小肠系膜根部发生脂肪坏死。急性胰腺炎并发肠坏死的病人约有50%出现三大症状：①腹部包块；②腹膜感染症状；③胃肠出血。胰腺坏死感染者易并发肠坏死。无三大症状的肠坏死确诊困难。疑有十二指肠或空肠坏死者宜选择水溶性对比剂作上消化道造影检查，而疑有结肠坏死者可应用限制性纤维结肠镜检查或能确诊。未经手术处理的肠坏死病人几乎100%死亡。结肠坏死应切除坏死肠袢，并作近端结肠造瘘，较为安全。而上部小肠坏死切除后必要进行肠吻合，但应注意吻合肠壁的血液供给完好，肠坏死切除术后感染性并发症不容忽视。（六） 应激溃疡急性重症胰腺炎并发应激性溃疡在过去较常见。多数与胰腺坏死并发感染和胃肠粘膜屏障损害有关。自从应用H2受体拮抗剂预防本症以来，此并发症则较少见。应用甲氰咪呱预防时要求保持胃液pH4~5以上效果最好。急性重症胰腺炎一旦发生上消化道出血者，尽可能采取支持治疗，包括洛赛克20~40mg口服、内镜止血和血管栓塞术。胃部分切除的效果常不满意，必要作胃切除者，亦宜在内镜辅助下进行，以便准确地对出血病灶定位。本症的预防重于治疗。（七） 血管坏死出血本症与感染性胰腺坏死有关，但较少见。血管坏死的病理变化包括血管内膜破裂、血管炎和血管全层坏死。血管坏死可导致血管壁薄弱，形成胰周假性动脉瘤或破裂发生大出血。血液流入游离腹腔或假性囊肿内，病人可出现急性腹痛或膨胀性腹部包块和休克。受累的血管多为脾动脉、依次是胃十二指肠动脉和胰十二指肠上下动脉。静脉坏死出血较少见面，可能在病变早期已有血栓形成。急性大出血可通过腹腔穿刺确诊。诊断困难者应进行血管造影明确出血部位。血管坏死大出血病人应急诊手术止血。感染性胰腺坏死因扩创不彻底而发生出血的高危病人，可作动脉栓塞术或开腹结扎血管和压近出血点止血。但死亡率较高。（八）急性梗阻性并发症l 胆道梗阻 急性胰腺炎导致胆道梗阻与结石嵌顿、胰头炎性肿胀或假性囊肿压迫有关。因结石引起梗阻的高危老年病人，在B型超声或ERCP确诊后，可选择内镜乳头切开（EPT）取石解除梗阻。因胰头炎性肿胀或囊肿压近而致梗阻者，先采取支持治疗，可望梗阻自然解除。囊肿长期不消失而梗阻持续者，可在CT或B型超声引导下作经皮穿刺囊肿引流。l 肠梗阻 因急性胰腺炎导致肠梗阻较少见。炎性粘连可引起小肠梗阻；胰头囊肿压迫可发生十二指肠梗阻。胰腺急性炎症期出现的肠梗阻，宜取支持治疗，包括胃肠减压、纠正水电解质失衡和营养支持，多可自然缓解。
文章摘自《现代临床急诊医学》