脾占位病变的诊断与治疗

脾占位病变的诊断与治疗

一、脾脏的功能 随着医学的发展，脾脏的功能日益受到重视。目前已知的功能如下：①造血功能：胚胎时和髓外造血主为红细胞造血，出生后只产生淋巴细胞，在外伤失血时出现髓外造血；②贮血和滤血：脾脏贮存人体约20%的血，以调节循环血量，而滤血主要是过滤病原微生物和异常或衰老红细胞；③免疫功能：作为占人体淋巴组织总量1/4的最大的淋巴器官，脾脏生成T、B淋巴细胞及细胞因子（如吞噬作用激素-tuftsin、内源细胞毒因子-ECF等）来参与细胞免疫和体液免疫，抵御病原体和抗肿瘤。 二、脾脏占位的发病情况 自1879年Langhans报告了第一例脾脏的恶性肿瘤以来，人们越来越重视脾脏占位性病变的诊治，但是由于国内外的学者报道大多为小样本病例的分析和总结，发病率不容易统计。天津医科大学附属肿瘤医院43年间诊治了38例脾原发肿瘤，占同期收治肿瘤病人（13620例）的0.028%[1]。Morgenster[2]对脾肿瘤进行了分类：①恶性肿瘤：恶性淋巴瘤、血管肉瘤等；②良性肿瘤：血管瘤、错构瘤和脾囊肿等；③非肿瘤性占位病变：血肿和脓肿等。文献报道[3]脾脏占位病变以良性多见，占60~76%，本组占73.1%，与报道相符。并且良性占位以血管瘤为最多，而本组病例良性占位以脾囊肿居多（9/14），其中1例合并胰体尾囊肿；其次是血肿（3/14）。恶性肿瘤中以恶性淋巴瘤为多（4/5），其中1例为霍奇金氏病，4例为非霍奇金氏病；其次是肺癌脾转移（1/5）。全组病例发病无性别差异，这与文献报道基本一致。 三、脾脏占位性病变的诊断 从本组病例和文献报道可以了解，脾脏占位病变在临床上表现无特殊的症状和体征，主要表现为左上腹部不适、疼痛、左上腹肿块，恶性占位还有乏力、恶心、食欲不振、发热、消瘦、贫血等症状。本组病理查体均为局限性占位。文献报道脾功亢进多见，但本组仅一例脾功亢进（斑替氏脾）。辅助诊断中B超作为简单易行、费用便宜、准确率高等优势可作为筛选检查，有报道阳性检出率达96.1%[3]，本组B超检查11例，阳性率100%，但因为肠内气体影响无法看清与周围脏器的关系，故准确率仅有63.6%（7/11），部分回报左上腹肿物和肾外肿物，有的回报胰尾肿物。所以最好结合其他手段进行确诊并分辨良恶性，本组彩超检查7例，阳性率100%，准确率85.7%（6/7）；CT检查11例，准确率90.9%（10/11），其中良恶性分辨率100%，两例回报有淋巴结转移者与术中所见和病理相符。彩超和CT对确诊脾脏占位性病变意义十分重要，尤其鉴别良恶性及有无淋巴结转移。另外有文献报道血管造影和MRI对鉴别诊断也很有帮助[4]。本组病人大多数（14/19）可触及肿块，并且5例恶性占位收治时均不是早期，其中2例有淋巴结转移，1例侵及肝左叶。所以，我们认为在有左上腹不适甚至疼痛，甚至一些贫血、乏力、消瘦等非特异症状时，也要考虑到脾脏有无病变，及时行B超检查进行筛选，并结合彩超和CT确诊，以免贻误治疗机会。 四、脾脏占位性病变的治疗 随着对脾脏外科基础与临床的研究日益深入，整个脾脏外科取得了长足的进展，脾脏占位性病变的治疗也有了一些新的观点： ①脾切除术后并发症日益受到重视，尤其是术后爆发性感染即OPSI。同济医科大学的大宗回顾性资料，切脾后的OPSI发生率是1.5%左右，而且有研究发现切脾后红细胞骨架蛋白带4.1及带5减少，膜网状结构及组分的改变使得膜运动连续难以充分完成，这有助于理解和解释切脾后中性粒细胞和巨噬细胞伪足伸出减少和吞噬功能低下，致使机体免疫力低下和对感染易感性增加[5]。所以许多学者比较重视保脾手术，即脾部分切除和切脾后自体脾移植。 ②通过铸形标本、血管造影、尸体解剖和在体观察等方法，研究脾脏血管解剖发现脾血管进入脾门多呈1-2-4型分布，脾叶和段间有一个相对的无血管平面，一部分脾上下极血管来自胃网膜血管或脾结肠韧带，脾脏除脾蒂外尚有胃短血管连接脾门及胃网膜左血管形成的侧支循环。这为脾部分切除和劈裂脾移植术提供了解剖学保障。另外，哈尔滨医科大学附一院经过实验及临床研究认为去被膜小脾块网膜囊内移植可以最大限度、较早的发挥脾脏功能，可以成为值得推广的自体脾组织移植方法[6]。 ③腹腔镜的应用可以明确诊断，符合外科微创化、功能化发展的要求，有一定的发展前景。国内广泛开展有广州中山医大附一院、荆州市中心医院等几家，取得了可喜的结果。 我们的观点是：对于脾占位性病变，应以开腹脾切除为首选。而且在脾脏血管供应研究的基础上保脾手术已经日趋完善，术式也很多，但脾脏占位性病变的保脾手术应慎重施行，尤其是部分脾切除。在冰冻病理学检查确诊为良性后可以考虑行自体脾脏组织移植。腹腔镜微创外科对于脾脏良性占位的诊治有一定意义，但如果怀疑恶性，尽量避免造成医源性扩散。本组病例中大多数行全脾切除（17/19），依靠术中冰冻诊断良恶性，对于恶性占位，行根治性切除。 另外，病人出院后1例恶性淋巴瘤失访，其余3例恶性淋巴瘤及1例转移癌出院后均进行了辅助化疗。我们建议根据术中情况及术后病理结果，与肿瘤内科和放疗科医生共同研究下一步的治疗方案。