急性重症胆管炎

急性重症胆管炎急性重症胆管炎（acute cholangitis of severe type,ACST）表现有急性腹痛、高热、黄疸和休克等症状，是急性化脓性胆管炎的严重阶段，若未能及时救治，病死率高达30%以上。本病在我国较多见，常因胆管结石、蛔虫或狭窄致胆管梗阻引起，故又称急性梗 阻化脓性胆管炎（AOSC）。无梗阻因素存在的病例则很少见。梗阻部位常在肝外胆管，亦可在肝内。一侧肝内梗阻性化脓性胆管炎有时腹痛和黄疸并不明显，仅有寒颤、高热或伴血压下降，常易贻误诊断。ACST的病理变化进程中，关键因素是梗阻和感染，梗阻时间愈长、感染胆汁淤积愈多，胆管内压愈高，甚至超过胆汁分泌压3~3.5kPa(30~35cmH2O),血-胆屏障遭破坏，以致细菌和毒素进入血循环，引起脓毒血症。由内毒素脂多糖（LPS）诱发一系列炎症介质，如白细胞介素（ILs）、前列腺素、前列环素、肿瘤坏死因子、血栓素A2、白三烯、内啡呔及补体等释放，引起机体强烈的心血管和代谢反应，以致出现血管通透性增加，血容量减少，血压下降，休克，血管内凝血，组织细胞严重缺氧，代谢功能紊乱，最终发生多器官功能障碍。一、 诊断（一） 临床表现依据典型的Charcot三联征（腹痛、高热和黄疸）以及休克等症状诊断急性化脓性胆管炎并不困难。但一侧肝内化脓性胆管炎有时仅出现寒颤、高热或伴休克，而腹痛和黄疸并不明显，造成诊断困难，值得注意。何谓重症，按我国1983年制订的诊断标准，首先要求有休克存在，否则须具备以下6项中的2项以上始可确诊：①精神症状；②脉搏＞120/分；③白细胞计数＞20×109/L；④体温＞39℃或＜36℃；⑤脓性胆汁，切开胆管时胆管压力明显升高；⑥血培养阳性，或鲎变形细胞溶解物（LL）试验阳性。但这种诊断标准忽略了病人的抗病能力不同而出现的症状差异。钟大昌等提出根据AOSC的病理生理发展阶段分为4级，Ⅰ级：单纯AOSC（无并发症）；Ⅱ级：AOSC伴脓毒性休克；Ⅲ级：AOSC伴胆源性肝脓肿；Ⅳ级：AOSC伴多器官功能衰竭。此分级标准有助于治疗方案的制定。但对Ⅲ级中的微小多发肝脓肿如未经手术探查或尸体解剖有时确诊是困难的。Ⅳ级多器官衰竭诊断标准1987年中华医学会综合为：①心血管衰竭：收缩压＜10.7kPa（排除低血容量性）持续1小时以上，CVP＞20cmH2O;②肺衰竭：呼吸窘迫用一般输氧法不能改善，PaO2＜7.33kPa;③肝衰竭:SGPT(ALT) ＞正常×2,腹水,低蛋白血症,胆管减压术后黄疸不降低或升高,肝昏迷;④肾衰竭:肌酐＞176.8μmol/L,尿量每天＜500ml,持续低比重尿;⑤胃肠道衰退竭:消化道应激溃疡出血、穿孔；⑥凝血系统衰竭：血小板＜50×109/L，DIC；⑦神经系统衰竭；昏迷。（二） 影像诊断由于病情严重，影像检查受一定限制。CT检查不便，且费用昂贵。经皮肝穿刺胆管造影（PTC）适用于胆管高们梗阻。内镜逆行胰胆管造影（ERCP）适用于低位胆管梗阻。无论是PTC或ERCP，均有可能在造影后引起胆-血瘘而发生脓毒血症。因此，宜在注入造影剂之前进行短暂的胆管减压引流，可减少此种造影并发症。当今在临床上首选的影像诊断方法仍为B型超声。活动式B型超声可在床旁进行检查。不仅可查出胆管梗阻原因（结石、蛔虫或狭窄），而且可查出梗阻部位及胆管扩张程度，其唯一缺点是受肠胀气干扰，确诊率70%~90%。（三） 急诊内镜检查纤维十二指肠镜检查可达到诊断和治疗目的。内镜检查有时直接能见到结石或蛔虫嵌顿于十二指肠乳头（部分虫体仍在肠腔内）同时乳头有明显充血和肿胀。在一些病例中，尚可见到脓性胆汁从嵌顿的结石旁溢入肠腔。此种情况下，如经内镜用导管能推动结石并见脓性胆汁从乳头口喷出，可考虑作内镜乳头切开（EPT）、取石网取石和放置鼻胆管引流（ENBD），以达到减压目的。二、 急诊处理（一） 抗生素的应用在急诊情况下不可能根据培养结果用药。鉴于胆管感染病原菌以革兰阴性杆菌和厌氧菌多见（约占70%以上），应使用强力杀菌作用的广谱抗生素。宜选择一种氨基糖甙类抗生素如庆大霉素或妥布霉素、和一种半合成青霉素如氨苄青霉素或苯唑青霉素联合用药；或第三代头孢菌素的一种（如头孢氨噻肟或头孢噻肟三嗪）与甲硝唑或克林霉素联合用药，后者主要针对厌氧感染。开始用药量宜大，一般静脉点滴或推注头孢氨噻肟1~1.5g,每天3~4次,以保持血液内有足够的药物浓度.（二） 纠正水电解质和酸碱失衡合并休克者，常有严重失水、电解质紊乱和酸碱失衡，必须有力的纠正。1. 扩充血容量 改善微循环血流灌注，最常用平衡盐液和10%低分子右旋糖酐（D40），重症者急救期补液量常＞6L，右旋糖酐用量每天不超过1.5/ kg。鉴于病人常有低血浆蛋白，补充一定量的新鲜冻干血浆，很有必要，以提高血管内胶渗压。2. 纠正酸碱失调 ACST伴休克者主要为代谢性酸中毒。严惩的酸中毒可影响心血管功能，促进DIC发生，不利于休克复苏，在补充血容量的同时必须纠正。一般在24h内补充5%碳酸氢钠250~400ml，重症者需补500~800ml，总量不超过1000ml，以防钠潴留和脑水肿。碳酸氢钠较准确的用量可按公式（1）或（2）计算：（1）正常BE—测得的BE（mmol/L）×0.6×kg体重=缺失的碱性液量(mmol/L)(2)正常HCO3—测得的HCO3(mmol/L) ×0.6×kg体重=缺失的碱性液量(mmol/L)以上公式是按总体液量(占体重60%)计算,包括细胞内液和细胞外液,如一次补充缺失的碱量,很可能用量过大,引起碱中毒.可先按求得缺失碱量的1/3补充,以后根据病人的瓜再酌情补充.3. 纠正电解质率乱 重症者可有低血钠、低血钾（或高血钾）、低血钙、低血镁发生。尤其是低血钠最常见。补充平衡盐液和碳酸氢钠即可补钠。必要时可补充高渗盐水（7.5%ml/ kg）。其它电解质率乱可酌情纠正。（三） 心血管活性药物伴有脓毒性休克者，在采取有力的扩容和纠正酸中毒等措施后，循环功能仍未见改善，可能有心肌损害和外周血管衰竭存在，此时可应用强心剂如毒毛旋花子甙、毛花强心丙或血管活性药如多巴胺和山莨菪碱（654-2），以增强心血管活性。（四） 急性胆道减压引流非手术胆道减压引流是当今常用的方法。经皮肝穿刺胆管引流（PTBD）和经皮肝穿刺胆囊引流均属于应急性胆道减压引流有效的引流可解除胆管高压，减轻中毒症状和减少肝细胞损害使重症病人转危为安，但不能治愈原发病（如胆管结石或狭窄），只能将急诊手术变为择期手术，待胆道感染控制后再进行确定性手术治疗。以上浪潮如能在B型超声监测下施行，可减少盲目穿刺带来的损伤性并发症。内镜乳头切开（EPT）则可以达到两个目的。一是对胆总管结石（或残石）、蛔虫或乳头狭窄引直的ACST作为确定性治疗，一次解除梗阻病因（取石、取虫或切开狭窄），通畅胆道引流，可使本病治愈。二是作为急救措施引流胆道，使病人暂时渡过急症危重阶段，待体质恢复后再择期手术。适用于胆囊结石继发胆总管结石、肝胆管结石或乳头部恶性狭窄引起的ACST，但这些病人处于危重时刻，内镜乳头切开后，不宜即时取石或取虫，可等待结石或蛔虫自然排出。当病情好转后，经ERCP证实胆总管仍有结石或蛔虫残留者，再用内镜取出或开放手术处理。对高龄、高危ACST病人传统的方法是被迫采取手术减压，死亡率较高。EPT则可避免麻醉和手术创伤，死亡率较手术治疗降低10倍，为胆道外科的一大进展。但本法也有其局限性，应用范围较窄，只适用于胆管下端梗阻的病人。如结石在乳头部嵌顿过紧，切开刀无法插入，切开可能失败。此外，还有某些并发症（如出血、十二指肠腹膜后穿孔等）发生。故应根据病人的情况和内镜外科医生的经验全面考虑是选择EPT还是手术胆道减压。三、 后续治疗（一） 确定性手术胆道减压引流重症者经支持和非手术胆道减压引流治疗后12~24小时未见好转，宜尽早进行手术治疗。鉴于病人处于高危状态，手术要求简单、准确、有效、一般仅作胆总管切开减压引流，胆囊肿大而有炎症者，亦可作胆囊造瘘引流，大的肝脓肿也要切开引流。结石和蛔虫可一并取出，以不增加手术时间和手术创伤为原则。手术的主要目的是解除梗阻、引流胆道。至于原发病待病人恢复3~6个月后再手术处理。（二） 营养支持病人一方面因高热，高代谢消耗；另一方面消化功能减退，热量补充不足，较长时间处于负氮平衡状态，胃肠途径常不能满足营养补充，须进行胃肠外营养支持。（三） 肝脏功能支持常伴有较严重的肝功损害，致出现低蛋白血症、水肿和腹水，必须加强保肝措施，低蛋白血症者，可输注新鲜血浆和白蛋白制剂。（四） 防治并发症病人休克复苏后，仍有寒颤高热或弛张高热者，可能发生肝胆系感染性并发症。1. 肝脓肿 微小多发肝脓肿可以加强抗生素治疗，并严密观察其变化。大脓肿必须在B型超声监测下进行经皮穿刺引流或开放手术引流。2. 膈下脓肿 在CT或B型超声定位之后，亦须作经皮或开放引流。3. 胆管胸膜瘘或胆管支气管瘘 前者胸腔穿刺引流，即可达到诊治目的。后者因咳出胆汁或经胆管造影可确诊。由于感染胆汁已有出路可观察一段时间再酌情处理。4. 胆道出血 表现为周期性腹痛、上消化道出血或黑便。先采取支持疗法。反复大出血者，须进行介入性治疗（肝动脉栓塞）或手术治疗。